Le LDL-cholestérol n’est peut-être pas notre meilleur ennemi

Des travaux récents ont jeté le doute sur la pertinence de l’une des bases de la prévention des maladies cardiovasculaires. Depuis des décennies, nous avons admis qu’un taux élevé de cholestérol total est la principale cause de l’athérosclérose et des maladies cardiovasculaires. Et voici que des voix s’élèvent pour remettre en cause ce paradigme. Une récente méta-analyse montrait bien une association entre le cholestérol total et la mortalité cardiovasculaire, mais le risque diminuait avec l’âge et devenait minimal après 80 ans, ce qui paraît paradoxal, compte tenu du fait que l’athérosclérose et les maladies cardiovasculaires sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

Une équipe internationale a émis l’hypothèse d’un biais susceptible d’avoir influencé les résultats de cette étude : le cholestérol total inclut en effet le HDL-cholestérol, dont un taux élevé est associé à une réduction du risque de pathologies cardiovasculaires. Paradoxalement, peu de données sont en revanche disponibles concernant un autre composant du cholestérol total, le LDL-cholestérol, pourtant considéré comme le principal agent causal des pathologies cardiovasculaires et la cible des traitements hypocholestérolémiants.

Les auteurs ont donc réalisé une revue de la littérature et retenu 19 études de cohortes incluant au total près de 70 mille patients.

LDL-cholestérol élevé, délétère chez les plus jeunes mais bénéfique après 60 ans…

L’analyse des données révèle, soit une absence d’association entre le taux de LDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire, soit une association inverse entre ce taux et la mortalité toutes causes des personnes de plus de 60 ans. Pour plus de 80 % des personnes incluses, le taux de LDL-cholestérol est inversement associé à la mortalité toutes causes, de manière significative.

Ces résultats soulèvent de nombreuses questions : pourquoi le cholestérol total élevé serait-il un facteur de risque pour les jeunes et non pour les plus âgés ? Pourquoi un nombre conséquent de personnes âgées dont le LDL-cholestérol est élevé vivent-elles plus longtemps que celles dont le taux est bas ? Si le LDL-cholestérol est potentiellement bénéfique pour les personnes âgées, pourquoi les hypocholestérolémiants réduisent-ils le risque de mortalité cardiovasculaire ?

Si l’objectif premier de la prévention est la prolongation de la durée de vie, la mortalité toute cause est l’élément de mesure le plus judicieux de son efficacité. L’hypothèse cholestérol affirme que le LDL-cholestérol est associé à une augmentation de la mortalité toute cause et de la mortalité cardiovasculaire. Cette étude remet en question la première partie de cette affirmation. Restent les nombreuses questions soulevées, qui, souhaitons-le, pourront être débattues et résolues dans les années futures.

Dr Roseline Péluchon

Références
Ravnskov U et coll. : Lack of an association or an inverse association between low-density lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review.
BMJ Open 2016;6: e010401

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Vos réactions (4)

  • Vieux cholestérol

    Le 29 juin 2017

    Il faut que je lise cet article, mais il me rappelle un autre qui constate que les personnes de plus de 80 ou 90 ans prennent moins de médicaments que les plus jeunes. Pourquoi? Simplement par ce que ceux qui prenaient les médicament plus jeunes sont morts, probablement; pareil pour le cholestérol, je pense: si les effets (délétères) du LDL sont modulés par des facteurs génétiques, et qu'il y a des sujets résistants au LDL, ou pire encore en profitant, tous les sensibles meurent plus jeunes et il ne reste chez les vieux que les résistance, chez qui le LDL peut être associé à une moindre mortalité. C'est le biais de déplétion de susceptibles. Pour gérer cela il faudrait prendre une cohorte de beaucoup de gens jeunes, et les suivre longitudinalement, dans le temps pour caractériser les survivants. Des coupes horizontales de courte durée peuvent très bien voir un effect paradoxal de sélection de résistants. Evitons les simplification excessive. Et même chez le vieux, dès lors qu'il y a des risques cardiovasculaires (indépendemment du cholestérol) , les statines ont un effet protecteur...
    Si cela se trouve les statines n'ont rien à voir avec le cholesterol. Cela n'enlève rien à leurs efets portecteurs chez le sujet à risque. Il ne faudrait pas jeter le béné avec l'eeau du bain, et cela souligne le danger de faire de la médecine uniquement basée sur des hypothèses physiopathologiques (comme disait un de mes maitres pathogénie vient du verbe patauger...).

    Nicholas Moore

  • Statines et autres d'une longue liste

    Le 06 juillet 2017

    C'est amusant de voir que très vite un commentaire est venu défendre quand même les statines, au cas où elles auraient un effet bénéfique autre que celui attendu... Elles ont pourtant tant d'effets maléfiques non attendus déjà !
    On pourrait aussi étudier la corrélation entre la mortalité et le nombre de médicaments absorbés quotidiennement par exemple et empilés sans jamais de remise en cause des prescriptions, faute sans doute de temps.

    Marina Salvucci

  • Tout cela est connu

    Le 10 juillet 2017

    Les statines peuvent être nuisibles mais elles sont globalement corrélées avec une moindre mortalité Cardio vasculaire et elles font baisser le LDL cholestérol calculé car elles augmentent la part de HDL dans le cholestérol total.
    Mais ce n'est pas par la baisse de ce LDL calculé que la mortalité baisse.

    De nombreux medecins l'ont cru et le croient encore alors qu'ils ont aussi appris que corrélation ne veut pas dire cause à effet !

    Et l'on sait depuis plusieurs années maintenant que les statines agissent en réduisant l'inflammation des plaques d'atheromes et donc leur détachement pour créer un embol en aval qui lui meme sera la cause d'ischémie cardiaque ou cérébrale qui augmentent la mortalité !

    Mais avec le temps la mortalité cardiovasculaire ayant sélectionné les sujets les moins fragiles cet effet protecteur passe au second plan pour ne laisser en évidence que la dangerosité du produit sur le métabolisme global en particulier hormonal puisque le cholestérol est la base des hormones mâles et femelles des lipides du tissu cérébral etc

    On disait d'arrêter les statines à 80 ans cet article irait dans le sens de cesser plus tôt.
    La seule question qui reste c'est à quel âge en moyenne et comment déterminer cet âge chez nos patients qui n'ont toujours eu que l'âge de leurs artères ...
    Amen

    Dr FR

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