Pneumonies virales : attention aux corticoïdes

La pneumonie grippale est une source majeure de morbidité et de mortalité. Au cours de la saison grippale 2017-2018, près d'un million de personnes ont été hospitalisées et 80 000 personnes sont décédées rien qu'aux États-Unis. En ces temps d’inquiétude mondiale en raison du nouveau coronavirus chinois et de sa déferlante attendue, fourbissons nos protocoles et tordons éventuellement le cou à quelques habitudes thérapeutiques. Il a été démontré que les corticostéroïdes réduisent la morbidité et la mortalité dans les cas de pneumonie bactérienne d'origine communautaire, mais il n'est pas certain qu'un avantage similaire puisse être obtenu pour la pneumonie grippale.

Quid du bénéfice de la corticothérapie chez les patients présentant une pneumonie grippale ?

Afin de répondre à cette question, les auteurs de cet article ont effectué des recherches dans PubMed, EMBASE, MEDLINE, le Cochrane Central Register of Controlled Trials et les bases de données du Web of Science pour des études publiées entre 1946 et janvier 2019, sans limitation de type ou de langue de publication. Deux chercheurs ont examiné indépendamment tous les titres et résumés des études comparant les corticostéroïdes à un groupe témoin chez des patients atteints de pneumonie grippale, évaluant la mortalité, la durée du séjour en soins intensifs, les jours de ventilation mécanique et les taux d'infection secondaire. Les études ont été exclues si elles portaient sur des patients âgés de moins de 18 ans ou si elles avaient été publiées en tant qu'études, examens ou rapports de cas non contrôlés. Les enquêteurs ont contacté les auteurs des articles originaux pour toute information manquante. Les biais ont été évalués à l'aide de l'échelle de Newcastle-Ottawa, les désaccords étant résolus par consensus. Des analyses de sous-groupes ont été effectuées en fonction des types de virus. Le biais de publication a été évalué à l'aide d'un diagramme en entonnoir.

Dix études (5 études rétrospectives et 5 études prospectives) englobant 6 548 patients répondaient aux critères d'inclusion avec 2 564 patients ayant reçu des corticostéroïdes et 3 984 n'en ayant pas eu. Huit études (n = 4 414 patients) ne comprenaient que des patients atteints de la grippe de type A(H1N1), une étude (n = 288 patients) ne comprenait que des patients atteints de grippe de type A(H7N9) et une étude (n = 1 846 patients) ne comprenait que des patients atteints de grippe de type A, B ou C. L'âge moyen des participants variait de 33 à 53 ans et 41 % à 69 % des patients étaient des hommes.

De moins bons résultats sous corticothérapie

Dans l'ensemble, l'utilisation de corticostéroïdes a été associée à une augmentation de la mortalité, à un taux plus élevé d'infections secondaires et à une durée de séjour plus longue dans les unités de soins intensifs. Toutes les études ont été jugées de grande qualité (définie comme un score > 6 sur l'échelle de Newcastle-Ottawa) et le diagramme en entonnoir n'a montré aucun signe de biais de publication.

Ces résultats défavorables dans le groupe corticostéroïdes peuvent être dus à une immunosuppression entraînant une virémie prolongée, à des taux accrus d'infections secondaires (y compris la pneumonie bactérienne) ou à des effets indésirables liés aux corticostéroïdes (par exemple, hyperglycémie, rétention de liquide, dysrythmies).

De nombreuses limitations mais un message : les corticoïdes, ce n’est pas automatique

Cette étude comporte les limitations inhérentes à ce genre de revue de la littérature : caractère rétrospectif des études, hétérogénéité clinique importante en ce qui concerne l'âge, les comorbidités ; différences dans le type des corticoïdes utilisés, dans la dose et la durée entre les études ; majorité des études n'évaluant que la souche H1N1 avec une seule étude évaluant plusieurs souches de virus de la grippe ; absence d’essai contrôlé randomisé ; possibilité que les patients les plus malades aient reçu des corticostéroïdes, ce qui a pu conduire aux mauvais résultats dans ce groupe ; peu de données sur les taux d'utilisation concomitante des antiviraux.

Enfin, cette étude n'a pas évalué spécifiquement ces effets chez les patients souffrant de troubles respiratoires chroniques (ex : asthme, BPCO), de sorte que les stéroïdes doivent toujours être administrés, le cas échéant, en fonction du trouble respiratoire sous-jacent du patient.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Gottlieb M, Seagraves T, Gore SR : Do Corticosteroids Benefit Patients With Influenza Pneumonia? Ann Emerg Med., 2020; 75(1): 100-101. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.06.021.

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Vos réactions (2)

  • Pas des bonbons pour la gorge

    Le 27 janvier 2020

    D'après la revue "Prescrire":
    "Effets secondaires d’un traitement corticoïde de cinq jours (adulte ou enfant)(Celestène, Solupred, Solumédrol, Prednisone, Prednisolone) :
    Pendant un mois :
    - le risque d’hospitalisation pour maladie infectieuse grave est multiplié par 5.
    - le risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire est multiplié par 3.
    - le risque de fracture osseuse est multiplié par 2.
    - le risque de suicide ou tentative de suicide est multiplié par 7.
    Puis le risque diminue progressivement pour revenir à la normale trois mois après le traitement."
    Il est temps de démystifier les corticoïdes qui n'ont AUCUNE INDICATION dans les infections ORL, domaine dans lequel ils sont largement prescrits. Ce ne sont pas des "bonbons pour la gorge", ce sont des grenades!

    Dr Jean-Jacques Perret

  • Corticoïdes et pays en voie de développement

    Le 28 janvier 2020

    Des chiffres édifiants de dangerosité que nous livre notre collègue ! Sans compter, lors de prescriptions plus longues, les reviviscences de tuberculose et autres.
    Et si nous parlons des prescriptions dans les pays en voie de développement, ou des achats spontanés en "pharmacie" pour automédication, les corticoïdes sont au premier plan et font partie de quasiment tout traitement, ainsi que n'importe quel antibiotique pour des durées totalement fantaisistes.

    Dr B-A Gaüzère

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