Prévention du suicide, nouvelles tentatives

Le suicide représente un problème de santé publique majeur qui ne cesse de s’aggraver. Le taux national aux USA s’est accru de 30 % entre 2000 et 2016. Une étude récente a révélé que les idées suicidaires ainsi que les stratégies et tentatives de suicide ont nettement augmenté ces 10 dernières années, en particulier chez les personnes jeunes âgées de 18 à 25 ans, de façon parallèle à la hausse de la prévalence des troubles mentaux et de la toxicomanie au long cours.

Actualisant une précédente publication de 2013, une revue systématique a été récemment publiée dans les Annals of Internal Medecine. Elle a passé en revue les bénéfices et les risques des différentes interventions non pharmacologiques et pharmacologiques visant à prévenir les suicides et à diminuer les comportements suicidaires. Ses sources sont les principales banques de données informatiques (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO…) enregistrées de Novembre 2011 à Mai 2018. Un enquêteur a analysé la qualité des publications et le risque de biais (ROB) tandis qu’un second, indépendant, en appréciait la précision et l’exactitude.

La population cible est celle des adultes de plus de 18 ans. Les interventions non pharmacologiques consistent en des psychothérapies, une planification des réponses aux crises et des programmes de soutien communautaires. Les actions pharmacologiques sont des prescriptions d’anti dépresseurs, de médicaments contre l’anxiété, de lithium, d’antipsychotiques, de kétamine et de naloxone. La comparaison se fait avec l’absence de traitement ou avec d’autres types de traitement non pharmacologiques. Les paramètres étudiés sont le nombre de tentatives et de suicides, l’évolution, après prise en charge, des idées suicidaires, les préjudices possibles, les overdoses et le sentiment de désespoir. Seules ont été analysées dans cette revue les publications de langue anglaise. Plutôt que de mener une nouvelle méta analyse, les auteurs se sont efforcés de préciser si les résultats des nouveaux travaux cadraient avec ceux antérieurement publiés et avaient le même niveau de preuve.

TCC et TCD réduisent les idées suicidaires mais pas le nombre de suicides

Sur 5 410 articles identifiés dans la littérature médicale des 6 années concernées, seuls 23 ont été inclus dans la revue systématique. Parmi eux, 5 revues et 12 essais cliniques randomisés (ECR) portent sur l’impact des interventions non pharmacologiques en prévention du suicide.

Ces dernières, individuelles, en petit groupe ou communautaires sont effectuées en règle via internet ou téléphone mobile. La qualité des 5 revues et de 2 ECR sur les 12 est jugée bonne, celle de 6 autres ECR étant classée comme moyenne et celle de 2 jugée de faible qualité.

Quatre revues et 1 ECR analysent l’effet des thérapies cognitives et comportementales (TCC) vs un traitement standard. La moyenne d’âge des participants à l’ECR était de 25 ans et, dans le groupe actif, les séances étaient au nombre de 4 par semaine, d’une durée de 30 minutes chacune. Il est démontré que les TCC réduisent la fréquence des tentatives de suicide (Risk ratio, HR : 0,47 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,30- 0,73 ; p = 0,0009), des idées suicidaires (différence moyenne de – 0,24 ; IC : -0,41à -0,07) et des sentiments de désespoir (différence : -0,31 ; IC : -0,51 à -0,10). Mais les TCC ne parviennent pas à réduire le nombre de suicides réels et on doit noter que le niveau de preuve de ces résultats est, dans l’ensemble, plutôt faible.

Les thérapies comportementales dialectiques (TCD) regroupent des TCC, des stratégies et exercices de pleine conscience. Elles visent à aider les personnes borderline dans leur contrôle émotionnel, leur efficience interpersonnelle et leur tolérance à l’angoisse. Une revue systématique ayant inclus 5 ECR (n = 222) a démontré l’efficacité de ce type d’approches chez les patients borderline à haut risque suicidaire. Les résultats d’un ECR suggèrent que les TCD sont surtout utiles pour combattre les idées suicidaires (avec un niveau de preuve faible) mais moins les impressions anxieuses et les tentatives de suicide. En comparaison avec des témoins, les sujets ayant bénéficié d’interventions brèves, par contacts téléphoniques présentent une incidence de suicide réduite (Odds Ratio OR : 0,20 ; IC : 0,09-0,42 ; p< 0,001). L’efficacité a été aussi démontrée en cas de planification de réponse aux crises ou d’intervention de groupes.

Efficacité de la kétamine IV et du lithium

Trois revues systématiques et 3 ECR portent sur l’action de diverses pharmacothérapies chez des adultes suicidaires. Une méta analyse (n = 167) montre qu’une injection de kétamine intraveineuse, à la posologie de 0,50 mg/kg administrée en 40 minutes, comparativement à un placebo ou au midazolam (à des doses comprises entre 0,02 et 0,05 mg/kg), diminuait les idées suicidaires, au prix, dans une étude, d’une élévation transitoire de la pression artérielle.

Une vaste revue (n = 6674) porte sur le lithium en cas de troubles de l’humeur uni ou bipolaires. Elle conclut que le taux de suicide est significativement abaissé sous lithium vs placebo (OR : 0,13 ; IC : 0,03- 0,66) mais qu’il n’y a pas de différence nette avec d’autres traitements actifs tels que amitriptyline, carbamazépine, lamotrigine ou olanzapine. Quant aux antidépresseurs de nouvelle génération (miansérine, nomifensine, paroxétine), aucune différence significative n’a pu être observée vs placebo (OR : 0,32 ; IC : 0,01- 8,04) sur le taux de suicide ou le sentiment de désespoir.

Ce travail confirme donc, avec un niveau de preuves modéré, que les TTC, délivrées directement ou via internet, réduisent, comparativement aux traitements de base, les idées et tentatives de suicide et diminuent les sentiments de désespoir mais leur efficacité semble moindre pour faire baisser le nombre de suicides (niveau de preuve faible). Il en est de même pour les TCD. Concernant les médicaments, avec là encore un niveau de preuves modéré, il apparait que l’utilisation à court terme de la kétamine IV réduit les idées suicidaires et que le lithium est aussi efficace, leurs effets secondaires étant toutefois rarement rapportés dans les publications. Il faut toutefois signaler qu’avaient été exclus de l’analyse les sujets toxicomanes ou avec une pathologie psychiatrique, limitant, de fait, toute généralisation possible de ces résultats aux personnes à haut risque et que, enfin, les données ont été réduites concernant d’autres interventions potentielles,non pharmacologiques ou pharmacologiques.

Dr Pierre Margent

Référence
D’Anci K E et coll. : Treatments for the Prevention and Management of Suicide/ a systematic Review. Ann Intern Med, 2019 ; 171: 334-342. doi: 10.7326/M19-0869.

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Vos réactions (4)

  • Suicides et BZD

    Le 09 octobre 2019

    Quand va-t-on se décider à s'occuper des benzodiazépines qui entraînent de la dépression. Les Français sont les champions du monde de leur consommation par tête de pipe. Mais oser toucher à ces merveilleux médicaments relève du sacrilège.

    Ils sont certainement la première cause de suicides en France ! Mais on risque sa vie à oser dire de si vilaines choses...

    Dr Guy Roche, ancien interniste

  • Associer les possibilités médicamenteuses et "psychothérapiques"

    Le 10 octobre 2019

    Y a t-il plus de tentatives de suicide ou de suicides ces 10 dernières années aux USA (ou en France ?) ou ces actes sont ils plus connus et déclarés par les médecins ?

    Évidement les traitements médicamenteux sont d'autant plus efficaces que le "désir de suicide" est important. Mais pourquoi dissocier les possibilités médicamenteuses et "psychothérapiques" ? Il me paraît plus logique de les associer après qu'un médecin compétent en psychiatrie ait fait l'analyse et le diagnostic des troubles mentaux présentés par le patient. Je crains que nos études aient été peu formatives pour la majorité d'entre nous.

    Dr Lucien Duclaud

  • Rôle du cannabis

    Le 10 octobre 2019

    N’est-il pas curieux que l’on puisse traiter de l’accroissement de la « suicidalité » de nos jeunes, au cours de ces deux dernières décennies, sans évoquer le parallélisme de cet accroissement avec celui de leur consommation de cannabis, en terme de fréquence et de doses de THC dans les produits consommés ; pourtant, beaucoup d’éléments connus y invitent.

    Marie Choquet (épidémiologiste, directrice de recherche de l’INSERM, Hôpital Cochin, Paris) ayant eu accès aux questionnaires que remplissent les jeunes appelés lors des journées d’appel pour la défense (JAPD) a constaté l’existence d’une corrélation très significative entre le niveau de consommation de cannabis et les idées suicidaires/tentations/tentatives de suicide. (cf. le livre de H. Chabrol, M. Choquet, J. Costentin « Le cannabis et ses risques à l’adolescence » Editions Ellipses).

    La neurobiologie y invite également. Il existe un tonus endocannabinoïdergique (anandamide, diarachidonoyl glycerol, virodhamine…) qui contribue au niveau de la thymie, de l’humeur. Le fait de bloquer les récepteurs CB1 par lequel s’exprime ce tonus endocannabinoïdergique à cet effet, au moyen d’un antagoniste des récepteurs CB1, le rimonabant/l’Acomplia, induit des troubles dépressifs avec des suicides, qui ont contraint le laboratoire à retirer ce médicament du marché (alors qu’il en escomptait de très beaux retours, eu égard à la si fréquente obésité hyperphagique, avec des risques cardio-vasculaires). Ce n’est pas impunément que l’on modifie l’activité de ce système endocannabi-noïdergique. Or le THC du cannabis agit partout dans le cerveau, intensément, durablement, au point de désensibiliser, lors d’un usage chronique, les récepteurs CB1, annihilant l’effet de ces endocannabinoïdes sur l’humeur.

    Puis vient le moment où celui qui a abusé au long cours à cette drogue de l’abêtissement, de la crétinisation, de la démotivation, effectue le bilan de tout ce qu’il a loupé, au plan professionnel, dans ses amours, dans sa famille, alors que cette drogue ne lui suffisant plus il y a ajouté une autre, puis une autre encore (désormais poly toxicomanie si commune), devenant un camé, un paumé ; cela lui étant alors insupportable, il peut décider alors d’en finir avec la vie.

    Mais chut ! Il ne faut pas le dire ! Cela pourrait empêcher la légalisation de cette drogue…
    En tous cas il y a là une piste pour la prévention

    Pr. Jean Costentin
    Président du centre national de prévention, d’études et de recherches sur les toxicomanies (C.N.P.E.R.T.)

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