Quelle est la meilleure technique de chirurgie bariatrique pour lutter contre le diabète de type 2 ?

Face à une obésité morbide, la chirurgie bariatrique est désormais une stratégie thérapeutique de plus en plus utilisée dans le monde. Deux techniques sont en compétition : la dérivation gastrique (ou Roux-en-Y ou RYDG) est l'intervention la plus ancienne et la plus pratiquée. L’autre technique est la sleeve gastrectomie (SG) d’introduction plus récente qui est également largement répandue. Rares sont les études qui comparent l’une à l’autre en termes d’efficacité, par exemple, quant à la rémission du diabète de type 2.

Un essai randomisé monocentrique, mené à double insu a inclus 114 patients adultes atteints d’un diabète de type 2, associé à une obésité morbide avec un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 35 et 65 kg/m2.

Deux groupes ont été constitués par tirage au sort, respectivement RYDG et SG, une stratification étant faite en fonction de l’âge, de l’IMC, de l’ethnie, de l’ancienneté du diabète et d’une insulinothérapie éventuelle. Le critère de jugement principal était la rémission complète du diabète, attestée par un taux d’HbA1c <6 % sans recours aux médicaments antidiabétiques au terme d’un suivi de 5 ans. Les critères secondaires ont inclus la perte de poids, l’évolution des facteurs de risque cardiométaboliques, la qualité de vie et les évènements indésirables.

Avantage à la dérivation Roux-en-Y

Dans le groupe RYDG, une rémission du diabète de type 2 a été obtenue chez 47 % des patients (25/53) versus 33 % (18/55) dans l’autre groupe, ce qui aboutit à un odds ratio ajusté de 4,5 [intervalle de confiance à 95 % IC 95% 1,6, 15,5 ; p=0,009], selon une analyse des données dans l’intention de traiter. La perte de poids corporel en pourcentage a été significativement plus importante dans le groupe RYDG que dans l’autre groupe, soit une différence en valeur absolue de 10,7 % (IC 95 % : 7,3, 14,0 ; p < 0,001). L’amélioration des facteurs de risque cardiométaboliques s’est avérée similaire dans les deux groupes, de même que l’incidence des complications tant précoces que tardives. Cependant, les taux plasmatiques de HDL-cholestérol ont augmenté davantage dans le groupe RYDG ainsi que les performances physiques. Le facteur ethnique a également joué un rôle quant à l’incidence de la rémission du diabète : celle-ci n’a été que de 8 % (2/25) chez les Maoris et les patients originaires des îles du Pacifique (soit 26 % de la cohorte totale) versus près de 50 % (41/83) chez les Européens et les Néozélandais (p < 0,001).

Cet essai randomisé, mené à double insu, sur un effectif restreint a comparé deux techniques relevant de la chirurgie bariatrique. Ses résultats plaident en faveur d’une efficacité supérieure du montage R-en-Y quant à l’éventualité d’une rémission complète définitive du diabète de type 2 et à l’importance de la perte de poids sur le long terme (5 ans). Le choix entre l’une et l’autre dépend d’autres facteurs décisionnels, mais cet essai n’en est pas moins important à prendre en compte dans la décision thérapeutique, surtout quand l’obésité se complique d’un diabète sévère parfois devenu insulinodépendant.

Dr Joseph Miller

Référence
Murphy R et coll. : Effect of Banded Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy on Diabetes Remission at 5 Years Among Patients With Obesity and Type 2 Diabetes: A Blinded Randomized Clinical Trial Diabetes Care.. 2022 Jul 7;45(7):1503-1511. doi: 10.2337/dc21-2498.

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