Interview : La recherche en médecine générale doit s’affranchir des CHU !

Interview du Dr Stéphane Munck, chef de clinique en médecine générale à l’université de Nice, vice-président Jeunes Universitaires de REAGJIR (Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants).

La loi de programmation pluriannuelle de la recherche doit être votée prochainement. Le texte confirme la tutelle des CHU sur ce type d’activités en médecine générale. Pour le syndicat REAGJIR, ce projet est non seulement injuste, refusant de reconnaître l’expertise des omnipraticiens en soins primaires, mais aussi inadapté puisqu’il aboutit à des travaux loin des réalités de terrain. &Dans cette interview, le Dr Stéphane Munck explicite la pensée du syndicat auquel il appartient et défend une nouvelle vision de la recherche en médecine générale et en soins primaires. 

JIM.fr : Quelle est la place de la médecine générale dans le projet de loi de programmation pluriannuelle de la recherche ?

Dr Stéphane Munck - Qu’est-ce qui change dans ce projet pour la médecine générale ? Malheureusement, pas grand-chose ! D’abord, en amont il n’y a eu aucune concertation. Puis, concernant le texte lui-même, rien n’est proposé vis-à-vis des financements à venir pour la recherche en médecine générale. Le seul article qui concerne la santé, très court, dispose la création de pôles sous la coupe de l’administration hospitalo-universitaire. Rien n’est tourné vers l’ambulatoire, y compris pour les soins primaires ! En outre, aucune place n’est faite aux patients. Or, en soins primaires, il me semble qu’un travail d’investigation doit être centré sur le patient et élaboré avec le patient.

JIM.fr : Où en est-on actuellement du développement de la recherche en médecine générale ?

Dr Stéphane Munck - Au niveau national, il y a des appels à projet de la DGOS (Direction générale de l’offre de soins) et il y a même une « priorisation » affichée de certains budgets concernant le thème des soins primaires.

Dans les faits, les travaux qui sont lancés par ce biais sont rares. En outre, ils sont principalement évalués par des jurys presque exclusivement composés d’hospitaliers. Pour autant, il y a quelques études en soins primaires qui ont été financées, la plupart du temps avec des promoteurs hospitaliers, mais aussi certaines, de façon plus rare, qui sont menées en « autonomie » par des maisons de santé.

Au niveau régional, les missions des groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l’innovation (GIRCI) ont été récemment élargies en vue du développement de la recherche en soins primaires, ce qui donne lieu à des appels à projets spécifiques. Dans ce cadre, différents programmes, élaborés par des universitaires de médecine générale ont été initiés ces dernières années.

En parallèle se développent des maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires qui vont, sans aucun doute, être promotrices du déploiement de la recherche en médecine générale et en soins primaires.

Nous pouvons également évoquer la composition actuelle d’un réseau d’investigateurs par le Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Enfin, l’association des jeunes chercheurs de médecine générale (Fayr-GP) est en train de créer un annuaire internet des chercheurs en soins primaires.

JIM.fr : Pourquoi les CHU vous semblent inaptes à coordonner la recherche en soins primaires ?

Dr Stéphane Munck  - D’abord, le système ambulatoire ne peut pas être calqué sur le système hospitalier. Ils ont chacun des spécificités concernant les soins et l’organisation. J’en profite pour rappeler une notion très importante en soins primaires : le carré de White. Il s’agit d’une figure issue de travaux réalisés aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne et publiés en 1961. Le carré de White met en évidence qu’en un mois, sur 1000 habitants exposés à un problème de santé, 750 personnes signalent des troubles, 250 parmi elles consultent un médecin, 9 sont hospitalisées, et une seule l’est dans un centre hospitalier universitaire ! Et ces données ont été confirmées en 2001.

Figure - Le carré de White

Voici la preuve, déjà ancienne, que l’ambulatoire assure l’immense majorité de la réponse aux problèmes de santé.

Aussi, dans son article, White s’interrogeait sur la pertinence de concentrer la recherche clinique dans les CHU.

Pour schématiser, en France, la recherche est centrée sur ce patient sur 1000 qui sera admis au CHU ! Nous ne nions évidemment pas l’expertise existant au sein des CHU (expertise d’autant plus souhaitable qu’ils sont les seuls à disposer de moyens!). Cependant, il nous semble qu’il est temps d’évoluer. Si on persiste encore et encore à concentrer les ressources sur l’hôpital, en essayant de le sensibiliser aux spécificités des soins primaires, on risque d’échouer et de prendre encore plus de retard… c’est d’ailleurs ce qui se passe depuis des années !

L’autre solution, celle que notre syndicat propose, c’est de donner aux soins primaires les outils et les moyens de développer leur propre recherche. Nous bénéficierons alors d’une activité plus efficiente pour la médecine générale et pas uniquement orientée vers des problématiques rencontrées dans les CHU.

De la même façon que nous nous sommes battus pour imposer une filière universitaire de médecine générale et des stages en ambulatoire, nous devons nous battre désormais pour sortir la recherche clinique en soins primaires des CHU.

La question que doivent se poser les CHU est veulent-ils que les généralistes de ville s’occupent de leur recherche clinique ? La réponse sera sans doute non ! C’est pareil pour nous.

La recherche en CHU aboutit à des recommandations inadaptées au terrain

JIM.fr : Qu’apporte l’ambulatoire en recherche clinique ?

Dr Stéphane Munck  - Les recommandations, en France, se basent très largement sur des travaux conduits en CHU, y compris pour les soins primaires, pourtant réalisés en ville. Aussi, s’appuie-t-on sur des conclusions en partie biaisées. L’intérêt c’est donc, notamment, d’aboutir à des recommandations réellement adaptées au terrain. Notre but n’est pas juste de publier dans une revue Australienne qui sera lue au mieux par 150 médecins !

Quand les généralistes de ville publient, les CHU gagnent de l'argent !

JIM.fr : Une recherche en médecine générale, indépendante des CHU, ne peut-elle pas connaître des difficultés pour se coordonner ?

Dr Stéphane Munck  - Déjà, actuellement, certains projets se passent des CHU. La coordination est alors mise en oeuvre par des personnes ressources, au sein des maisons de santé universitaires ou par des départements de médecine générale dans les universités. Mais notre but n’est pas de sortir totalement du CHU, mais bien que la coordination de la recherche en soins primaires se fasse par les acteurs impliqués. Cela n’exclut pas des collaborations avec des CHU ou même d’autres disciplines universitaires, comme l’anthropologie ou la sociologie par exemple.

JIM.fr : Une recherche en médecine générale, indépendante des CHU, ne risque-t-elle pas d’être trop influencée par l’industrie pharmaceutique ?

Dr Stéphane Munck  - Il est loin d’être certain que les essais cliniques au sein des CHU soient franchement indépendants de l’industrie pharmaceutique…et à l’inverse, la médecine générale a montré, depuis longtemps, son attachement à la lutte contre les conflits d’intérêts.

Dans les universités, les départements de médecine générale sont souvent leader sur ce thème. Je rappelle également que beaucoup de maîtres de stage en ambulatoire refusent d’accueillir les labos dans leur cabinet, quand les internes sont présents.

En outre, la recherche en soins primaires est souvent éloignée des nouveaux médicaments est donc moins susceptible de conflits d’intérêts.

Et pour revenir sur le projet de loi, si on veut éviter les conflits d’intérêts, l’état doit donner les moyens à la médecine générale de développer sa recherche. Surtout que des études économiques ont montré que plus un système de santé est axé sur les soins primaires moins il dépense. Financer davantage les soins primaires et la recherche associée allège donc le budget global.

Je souligne en outre un paradoxe : quand un généraliste publie dans une revue importante et que ses travaux sont pilotés par le CHU, c’est ce dernier qui obtient des bonus de financement (via le mécanisme des points SIGAPS).

Il faut créer un organisme de recherche en soins primaires !

JIM.fr - Quelle place devrait prendre la recherche dans la formation des futurs médecins généralistes ?

Dr Stéphane Munck  - Rappelons d’abord que durant la formation initiale, les futurs généralistes sont de plus en plus désireux de participer à des projets de recherche.

Aussi, pour leur thèse d’exercice, nous encourageons de plus en plus nos étudiants à écrire quelque chose de publiable, ce qui les amène plus naturellement vers la recherche clinique en soins primaires. Ils ont donc une initiation par ce biais-là. Ils sont également incités à lire des revues scientifiques et à assister à des congrès de médecine générale. Nous les invitons également à participer aux programmes de recherche de leur maître de stage.

Le goût pour la recherche se développe donc déjà chez les futurs médecins généralistes.    

JIM.fr : Quel est votre message à l’intention du législateur ?

Dr Stéphane Munck – Il nous semble essentiel d’augmenter le nombre d’universitaires en médecine générale. Le ratio actuel est ridicule comparé aux autres spécialités ! Il faut également plus de maisons de santé universitaires. Nous plaidons en outre pour la création d’un organisme de recherche en soins primaires qui soit financé de façon pérenne. Enfin, nous attendons que les budgets obtenus grâce aux points SIGAPS, soient redirigés vers l’ambulatoire.

Il nous semble qu’a contrario la réaffirmation de la tutelle du CHU est un retour en arrière.

Propos recueillis par Frédéric Haroche

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Vos réactions (7)

  • Prise en compte essentielle des soins primaires dans la gestion d'une crise sanitaire !

    Le 19 juillet 2020

    Merci Dr Munck pour cette excellente et pertinente analyse !

    En effet nous avons pu constater combien il a manqué cette prise en compte de l'avis des Médecins Généralistes et de la médecine libérale dans la coordination des soins primaires avec l'hôpital pour la gestion de la crise sanitaire de la pandémie COVID19 !...

    Dr Bruno Caumartin, psychiatre libéral

  • De la recherche clinique

    Le 19 juillet 2020

    Depuis la « réforme de l’internat » , il existe un flou nivelant du cadre de la médecine Générale par rapport à ceux de la médecine Spécialisée, la première devenant une spécialité.
    Le passage d’un concours choisi à un examen obligatoire & classant ne pouvait que laisser des traces. Des considération élitistes aussi, n’en déplaise.
    La «Médecine d’urgence» & SAMU furent des passerelles.
    Le cadre d’exercice géographique est , lui , clair : Ville , Hôpital , Clinique avec des exercices mixtes.
    Des structures comme Rothschild ont fait la preuve d’une certaine exemplarité agile pour la Recherche Clinique (RC) en ces temps troublés comme antérieurement. Pas sûr que l’AP-HP ou l’AP-HM puissent en dire autant.

    Opposer Chercheur & Clinicien est la négation de la recherche clinique

    La RC ne supporte pas (non plus) l’amateurisme , elle ne s’improvise ni à l’Hôpital , ni en Ville
    Elle nécéssite formation universitaire entretenue , maitrise personnelle ou déléguée des outils statistiques & méthodologiques qui la crédibilise
    Elle nécessite lectures & esprit critiques en amont
    Savoir faire puis Faire savoir & Valorisations en aval : Apprentissage de la rédaction médicale
    Ces aspects mériteraient d’être RENFORCES en pré , per puis post -internat toutes spécialités confondues

    Certains commentaires ou assertions dans les « comment » du JIM peuvent laisser rêveurs : Ils posent la question de la Formation ou de l’esprit Critique . N’en déplaise

    Il aurait été souhaitable que le Dr Stéphane Munck nous fournissent quelques Références bibliographiques pédagogiques : White , Exemples de publications «MG» , «MG/CHU»
    Les références « historiques » , dans le jus , ne sont pas forcement inutiles : Exemples : EBM , Mononulcléose infectieuse & Hydroxycloroquine , Kawasaki

    Focus sur la période COVID19 sur la recherche clinique en France (JIM 5/5/2020) , une fois de plus un révélateur :

    Il faudra être très chauvain pour nier les limites de la recherche clinique nationale , la pauvreté de la collaboration interhospitalière attenante tant plaidée mais si rarement appliquée
    Des exceptions rassurantes : Pédiatrie , ORL , Obstétrique , Pharmaco-vigilance
    Qui va nier que tous plaident pour le Multicentrisme en RC , sans souhaiter participer ?
    Que penser d'un essai franc-contois sur le Tocilizumab ? : « Small is beautifull » connait des limites vite atteintes en RC

    RECOVERY en Angleterre nous rappellera , si besoin était , les bienfaits potentiels de la rigueur souple & des collaborations

    La RC en Pédiatrie rendant fut initialement non prioritaire pour les raisons que nous savons
    Exemplarité de la Pédiatrie , largement commentée dans le Jim : les réseaux pré-existants «Ville-Hôpital» devraient produire de VRAIES avancées épidémiologiques déjà saluées à l’étranger : Maillons Faibles devenant Fort , Interrogations sur l’immunité croisée

    Les réseaux tant vantés ou décriés sont ce que les acteurs en font

    Un risque : Retomber dans l’impasse opposant « La Ville & Les Champs » . Un puit sans Fond

    Dr JP Bonnet (Chirurgie Pédiatrique - CHG / CHU - 60ans)

  • Professeur de médecine générale

    Le 19 juillet 2020

    Peut-on savoir quelle est la formation d'un professeur de médecine générale ?

    Serait-ce de la médecine interne ?

    Dr Guy Roche, ancien interniste et ancien maître de stages pour les généralistes

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