Remboursement des séances de psychothérapie chez le psychologue : des apparences trompeuses ?

Paris, le samedi 9 juin 2018 – L’accès aux soins des patients présentant une souffrance psychologique, quelle que soit sa gravité, est entravé de nombreux obstacles en France. Le recours aux psychologues est restreint par la méconnaissance de leurs compétences et de leur rôle, mais également par des aspects financiers : leurs actes de psychothérapie ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Le parcours fléché via les Centres médico-psychologiques (CMP) relève pour sa part bien souvent de l’épreuve, en raison notamment de délais d’attente qui ne cessent de s’allonger. Les psychiatres libéraux ne peuvent pour leur part répondre à l’ensemble des demandes, tandis que pour ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires, la question du coût peut se poser également.

Faciliter l’accès à la psychothérapie et aux psychologues

Cette situation fait le lit d’une prise en charge de mauvaise qualité et d’une tendance à une sur prescription d’antidépresseurs et de psychotropes (eux pleinement remboursés), dont la justification dans de multiples indications pourrait être fortement discutée. Face à cette dérive, Nathalie MP remarque sur le site Contrepoints : « Elle nous confirme de façon implicite que certaines réglementations induisent certains comportement, qui a à l’usage et a posteriori, se révèlent peu souhaitables. En l’occurrence, on reproche aux médecins de prescrire trop d’anti dépresseurs et pas assez de séances chez les psychologues, car les premiers sont remboursés tandis que les seconds ne le sont pas. Autrement dit, on sous-entend et on constate probablement dans les statistiques, que le médecin, qui est en principe un professionnel de santé, prendrait ses décisions thérapeutiques peut-être plus en fonction du caractère remboursable des traitements que de la situation médicale personnelle de ses clients. Effet pervers typique ». Pour répondre à ces enjeux majeurs, les pouvoirs publics ont lancé une première expérimentation locale dédiée aux jeunes adultes, présentant des troubles de santé mentale d’intensité légère à modérée, visant à la prise en charge des séances de psychothérapie réalisées par un psychologue. Ce premier projet s’est récemment mué en une nouvelle expérience qui dans quatre départements (Le Morbihan, les Landes, les Bouches-du-Rhône et la Haute Garonne) concerne désormais tous les adultes. Outre une amélioration de l’accès aux soins et de leur qualité, cette mesure est une promesse de reconnaissance des psychologues.

Une idée formidable ?

« Parlez de ce nouveau dispositif à qui vous voudrez, je suis convaincue que la plupart de vos interlocuteurs trouveront cela formidable. S’agissant de rendre disponible "gratuitement" le plus de traitements possibles au plus de monde possible, qui pourrait trouver à y redire ? » observe sur le site Contrepoints Nathalie MP. Mais une analyse plus fine du système force à modérer son enthousiasme et à redouter un renforcement de l’entremise administrative et bureaucratique de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) dans l’organisation des soins, au mépris de la pertinence des actes.

Rien n’est laissé au hasard… et à l’appréciation du soignant

Premier signe négatif, la CNAM n’a pas mis en œuvre la prise en charge des actes de psychothérapie, mais le remboursement de séances, mises en œuvre dans un cadre précis, chez le psychologue. De fait, les actes de psychothérapie ne font pas l’objet d’une cotation, qu’ils soient conduits par un psychologue ou par un psychiatre. S’ils sont souvent pris en charge lorsqu’ils sont mis en œuvre par les psychiatres, c’est parce qu’ils sont présentés comme une consultation classique. Cette mécanique illustre la logique bureaucratique à l’œuvre dans le dispositif expérimental de prise en charge des séances chez le psychologue, logique bureaucratique qui s’illustre pleinement quand on en décrit les détails. « Dans l’expérimentation actuelle concernant les actes des psychologues, on retrouve la logique administrative et comptable à l’origine d’une crise des vocations chez certains médecins. En effet, la CPAM a instauré des conditions précises pour le remboursement des consultations. Le prix des consultations est de 22 euros la demi-heure et 32 euros les 45 minutes, sans dépassement d’honoraires. Ces consultations s’effectuent uniquement sur la prescription préalable d’un médecin. La première consultation est de 45 minutes. Ensuite, le patient bénéficie de 10 consultations de 30 minutes, avec un rapport du psychologue à envoyer au médecin. Si les soins doivent être poursuivis, sur avis du médecin, le psychologue peut proposer 10 nouvelles consultations de 45 minutes chacune. À la lumière de ces règles, on peut qualifier l’encadrement de très strict » relève le psychiatre Jean-Christophe Seznec sur le portail The Conversation et en des termes très proches sur son site, le blog à palabre.

Une volonté affichée de contrôle

Le praticien y voit une nouvelle manifestation de la volonté de contrôle des professionnels de santé de la part de la CNAM. « Alors que l’Assurance maladie devrait se contenter de rembourser les patients selon une quote-part négociée contractuellement, cet organisme tente désormais de diriger les soins. En 2016, la loi de modernisation du système de santé portée par la ministre d’alors, Marisol Touraine, a institué l’Etat en garant des soins, lui donnant le contrôle sur la manière de les délivrer. Ainsi l’Assurance maladie et l’Etat régissent désormais la façon d’exercer des médecins et ce, avec une vision comptable » observe de manière générale le docteur Jean-Christophe Seznec avant de s’intéresser au cas particulier des remboursements des séances chez le psychologue. « La CPAM ne propose pas un remboursement souple en fonction des besoins du patient, mais un remboursement qui contrôle à la fois le volume d’activité et les tarifs » remarque-t-il.

Le coût de la gratuité

Ces critiques pourraient être d’une portée limitée ou être relativisées en invoquant le caractère expérimental du système (dont les conditions pourraient être éventuellement revues s’il était généralisé), si elles ne s’accompagnaient pas d’un doute sur l’efficacité du dispositif. Concernant l’objectif d’améliorer la qualité des soins, un échec possible est prédit. Les prescriptions de séances chez le psychologue « augmenteront certainement. Augmenteront-elles sur la base de considérations purement médicales ? Rien n’est moins sûr. On peut craindre qu’elles se mettent à augmenter énormément, d’autant que le système est placé sous le signe de la déresponsabilisation totale induite par le tiers payant qui fait que les patients n’ont rien à débourser. De plus, s’agissant de consultations psychologiques, pour lesquelles la démarche du patient, sa décision personnelle de s’engager dans cette voie, comptent énormément dans le succès du traitement, l’accès complètement gratuit semble à la fois contradictoire et facteur d’échec. On peut s’attendre également à ce que la prescription de médicaments ne baisse pas, car comme le remarquait un psychiatre interrogé par Le Monde : "Rien n’empêche les généralistes de prescrire des antidépresseurs parallèlement à l’envoi chez un psychologue"», observe Nathalie MP dont certains pourraient néanmoins ne pas partager l’analyse trop pessimiste concernant les effets supposés néfastes de la "gratuité".

Vers des soins "low cost" et des psychologues dévalorisés ?

Quant aux psychologues, pour lesquels ce dispositif pourrait être « aussi tentant que la pomme tendu à Eve par le serpent dans les jardins du paradis », selon l’expression de Jean-Christophe Seznec, la reconnaissance espérée pourrait être empoisonnée. En effet, comme beaucoup d’associations de psychologues l’ont déploré, les tarifs sont loin d’être à la hauteur. « Ces tarifs ont été calculés en fonction de la rémunération des psychologues à l’hôpital. (…) Cette rémunération (…) ne tient pas compte qu’à l’hôpital, on est payé pendant ses vacances, en cas d’absence des patients, pendant que l’on fait des réunions, que l’on boit un café, lorsque l’on est malade, etc. En outre lorsque l’on est libéral, on donne 60 % de son salaire dans des charges diverses » remarque Jean-Christophe Seznec. Nathalie MP lui fait écho : « Pour les organisations professionnelles, les prix définis par la CNAM sont trop bas. Ils dévalorisent le travail fourni ainsi que ses spécificités et son caractère sur-mesure. Actuellement, les séances chez les psychologues coûtent 50 à 60 € aux clients et certaines complémentaires santé les prennent en charge. Autre critique, le passage obligé par un médecin généraliste est jugé inutile, car ce sont les psychologues qui mènent l’évaluation, le médecin traitant se contentant de faire ensuite la prescription. Enfin, s’il n’existe pas de numerus clausus pour les psychologues, la CNAM va se retrouver rapidement dans la nécessité de contrôler leur nombre. Du reste, l’expérience ne concerne pas les psychologues en général, elle s’adresse à des psychologues agréés. Les psychologues verront-ils un intérêt à devenir agréés mais low cost ou préfèreront-ils garder leur totale indépendance afin de pratiquer leur métier en fonction des besoins des patients plutôt que dans le cadre dirigiste de la CNAM ? » s’interroge Nathalie MP qui va jusqu’à parler de « fonctionnarisation rampante ». Sans s’aventurer sur ce terrain, le docteur Jean-Christophe Seznec voit néanmoins clairement un risque de lendemains qui déchantent pour les psychologues : « Depuis fort longtemps, les psychologues ont désiré rentrer dans le système, parfois un peu envieux des psychiatres, pour que l'on reconnaisse mieux leurs compétences. La CPAM leur dit oui, mais... et leur propose d'être de simples employés de santé à qui elle veut donner la pièce. D'ailleurs, les podologues et les orthophonistes ont actuellement un exercice professionnel difficile du fait des tarifs, sécurité social, imposés ».

Un système profondément perverti

D’une manière générale, les observateurs critiques de cette expérimentation, qui ne sont pas l’unanimité (certains psychologues sur la toile se proposent d’en observer les résultats avant de tirer des conclusions définitives), s’inquiètent d’une logique qui tend à accroître encore plus le contrôle de la CPAM, contrôle dont les conséquences sont nombreuses et délétères : « La relation médecin malade est devenu consumériste et s’est altérée. Cela a eu comme conséquence une augmentation des consultations non honorées et des violences envers les soignants… On se retrouve face à une crise des vocations », énumère entre autres Jean-Christophe Seznec.

Le paradis est-il pavé de mauvaises intentions ? Pour vous faire une idée sur ce qui pourrait sous-tendre l’expérimentation de prise en charge des séances chez le psychologue, vous pouvez lire les contributions de :
- Jean-Christophe Seznec sur The Conversation : https://theconversation.com/debat-le-remboursement-des-seances-chez-le-psychologue-est-une-fausse-bonne-idee-96657 ou sur son blog : http://docteur-seznec.over-blog.com/2018/05/comment-la-cpam-propose-aux-psychologues-de-croquer-la-pomme.html
- Et de Nathalie MP sur Contrepoints : https://www.contrepoints.org/2018/04/25/314854-alerte-sante-letat-veut-etendre-son-monopole-aux-psychologues.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (5)

  • Et le secret professionnel ?

    Le 09 juin 2018

    Les psychologues ne sont pas, au sens du code de la santé publique, des professionnels de santé.
    Il ne sont pas tenus au secret professionnel, sauf s'ils travailent au sein d'institutions elles mêmes tenues au secret professionnel. Alors, quid ?

    Dr YD

  • Secret professionnel

    Le 12 juin 2018

    Lorsqu'un patient raconte son histoire, bien souvent, il s'agit de drames familiaux; incestes, viols, humiliations, conflits conjugaux...Le respect du secret est donc essentiel pour que cette personne puisse avancer en confiance; bien souvent d'ailleurs une réassurance est demandée à ce sujet avant de commencer une psychothérapie; aller chez un psychologue n'est pas aller chez son coiffeur !
    Le secret est incontournable pour un exercice adapté aux situations.
    A moins que ceci ne porte ombrage à des toutes puissances d'autres corps professionnels ?

    Catherine Loeve

  • Un psychologue ne peut opposer le secret professionnel

    Le 13 juin 2018

    En effet, face, par exemple, à un interrogatoire policier ou devant un magistrat, ou tout simplement à la demande du parent d'un patient mineur, un psychologue ne peut se retrancher derrière le secret sauf s'il exerce au sein d'une structure elle-même tenue au secret professionnel.

    Il s'agit d'un problème purement juridique, même si certains psychologues ont du mal à admettre qu'ils ne sont pas des professionnels de santé.

    Dr Yves Darlas

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