Des effets du tabagisme sur le cancer de la prostate

Le tabagisme est un facteur de risque avéré des cancers génito-urinaires tels que cancers de la vessie, du tractus urinaire supérieur et du rein. Par contre, les effets de la consommation de tabac sur l’incidence du cancer prostatique (CP) sont encore débattus. L’association entre tabagisme et mortalité par CP est toutefois robuste, des études faisant également état d’une corrélation entre intoxication tabagique et volume tumoral, grade plus agressif ou extension extra capsulaire.

B Foerster et collaborateurs ont mené une revue systématique, avec méta-analyse afin d’investiguer plus finement l’association entre statut tabagique, nombre de paquets-années (P-A) et récidive biochimique (BCR), évolution métastasique et mortalité spécifique chez des patients présentant un CP localisé, traité par prostatectomie radicale (PR) primaire ou radiothérapie (RT). Les auteurs de cette revue ont, dans un premier temps, effectué une recherche bibliographique des publications traitant de cette question entre Janvier 2000 et Mars 2017, via les principales banques de données informatisées (PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library), sans restriction à la seule langue anglaise. Étaient inclus tous les articles ayant trait à des malades chez qui un CP avait été diagnostiqué (en l’occurrence la population cible), dont le statut tabagique était connu (le comparateur) et qui avaient bénéficié d’un traitement curatif de première intention (l’intervention). Le but était de comparer le risque chez les fumeurs actifs, les anciens fumeurs et chez les individus n’ayant jamais fumé, en prenant également en compte le risque cumulatif selon le nombre de P-A. Après sélection, les articles en texte intégral retenus étaient analysés par 2 lecteurs indépendants et les données pertinentes extraites.

Risque majoré de récidive biochimique, de métastases et de mortalité spécifique pour les fumeurs actifs

Sur un total de 5 157 articles, 16 études comportant une analyse qualitative et 11 autres, quantitatives ont été retenues, avec un nombre total de participants de 22 549. Globalement, 4 202 (18,6 %) étaient des fumeurs actifs, les 18 347 autres (81,4 %) étant catégorisés non-fumeurs (soit anciens fumeurs, soit n’ayant jamais fumé). La médiane de suivi globale a été de 72 mois. La cohorte entière était composée de patients originaires d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Asie du Sud Est. L’étude de la mortalité spécifique a été possible chez 7 924 patients, dont 654 (8,3 %) ont succombé à leur cancer. Par ailleurs 4 656 (21,4 %) ont eu une BCR. Il est apparu que les fumeurs actifs avaient un risque significativement augmenté, comparativement aux non-fumeurs, de développer une BCR après PR ou RT, l’hazard ratio (HR) s’établissant à 1,40 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,18-1,66 ; p < 0,001, cette estimation étant faite sur la base de 10 études, avec une hétérogénéité notable parmi les publications. Dans la comparaison fumeurs actifs vs sujets n’ayant jamais fumé, l’association est apparue plus robuste : HR à 1,59 ; IC : 1,40-1,80 ; p< 0,001. Les anciens fumeurs avaient aussi un risque accru de BCR : HR : 1,19 ; IC : 1,09-1,30 ; p < 0,001 (7 études homogènes et sans biais de publication patents). Les tentatives de corrélation entre risque et intensité de l’exposition tabagique exprimée en P-A ont fourni des résultats divergents. Trois études ont examiné l’effet de l’arrêt de l’intoxication tabagique, 2 d’entre elles suggérant un bénéfice en cas d’arrêt depuis au moins 10 ans : HR : 0,6 ; IC : 0,4-0,9 ; p = 0,96, comparativement à des fumeurs actifs.

Les fumeurs actifs avaient aussi un risque plus élevé de métastases (HR : 2,51 ; IC : 1,8- 3,5 ; p < 0,001 ; 3 études) et une mortalité spécifique liée au CP plus forte (HR : 1,89 ; IC : 1,37- 2,60 ; p < 0,001 ; 5 études). A contrario, pour les anciens fumeurs, aucune corrélation n’a pu être mise en évidence avec le risque métastasique (HR : 1,61 ; IC : 0,65-3,97 ; p = 0,31 ; 2 études) ni avec la mortalité spécifique (HR : 1,05 ; IC : 0,81-1,37 ; p = 0,7 ; 4 études).

Dans deux publications, il a été tenté d’évaluer les risques en fonction du nombre de P-A. L’une aboutit à la conclusion qu’un total de 15 P-A ou plus est significativement associé à un risque accru de mortalité spécifique : HR : 5,82 ; IC : 1,96- 17,30 ; p < 0,001. L’autre ne retrouve aucune corrélation, même pour une dose cumulée de 40 P-A. Dans ces 2 études, toutefois l’ arrêt du tabac est apparu comme un élément protecteur.

Avoir arrêté de fumer depuis au moins 10 ans est de bon aloi

En résumé, cette revue systématique avec méta-analyse démontre que les fumeurs actifs ont un plus haut risque de récidive biochimique, d’évolution métastasique et de décès spécifique que des non-fumeurs. Les anciens fumeurs conservent un risque majoré de récidive biochimique mais non de métastases ou de mortalité spécifique. Il apparait également que l’arrêt de l’intoxication tabagique depuis au moins 10 ans a un effet protecteur vis-à-vis d’une BCR. Le tabagisme est donc un facteur de risque supplémentaire pour le CP, quel que soit le traitement mis en œuvre, PR ou RT, facteur sur lequel il est possible d’agir préventivement. Au plan moléculaire et physiopathologique, plusieurs mécanismes pourraient intervenir pour rendre compte de l’association tabagisme et évolutivité d’un CP. Une inflammation locale, intra prostatique, pourrait initier le processus néoplasique. La nicotine pourrait aussi intervenir dans l’évolution métastasique, via une élévation des taux d’interleukine 8, tout comme dans l’hyperméthylation multigénique.

Quelques réserves doivent être émises. Dans plusieurs études incluses, le statut tabagique n’a été détaillé qu’à l’entrée, sans précision durant le suivi. Ce dernier a été aussi quelque peu limité, eu égard à la longue histoire naturelle du CP. Des biais ont pu aussi surgir, de par la nature observationnelle et non randomisée de publications sélectionnées dans la revue.

En conclusion, les fumeurs actifs lors d’un traitement par PR ou RT d’un CP localisé ont un risque majoré de récidive biochimique, de métastases et de mortalité spécifique. Les résultats concernant les anciens fumeurs sont plus incertains, de par des données plus éparses et hétérogènes. Ces constatations doivent inciter urologues et radiothérapeutes à conseiller à leurs patients d’arrêter de fumer. Des travaux ultérieurs, avec identification plus précise des populations à cibler restent nécessaires, afin de mieux préciser l’association entre arrêt du tabac et devenir oncologique à long terme.

Dr Pierre Margent

Référence
Foerster B et coll. : Association of Smoking Status with Recurrence, Metastasis and Mortality among Patients with Localized Prostate Cancer undergoing Prostatectomy or Radiotherapy. JAMA Oncol., 2018 ; publication avancée en ligne le 24 mai. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.1071.

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Vos réactions (1)

  • Haro sur le baudet

    Le 11 juin 2018

    Un mal qui répand la terreur,
    Mal que le Ciel en sa fureur
    Inventa pour punir les crimes de la terre,
    La Peste (puisqu'il faut donner son nom au cancer)
    Capable d'enrichir en un jour l'Achéron,
    Faisait aux animaux la guerre.
    Ils ne mouraient pas tous, mais tous étaient frappés.

    Qu'il est bon que chacun s'accuse ainsi que moi :
    Car on doit souhaiter selon toute justice
    Que le plus coupable périsse.

    - Sire, dit le Renard, vous êtes trop bon Roi ;
    Vos scrupules font voir trop de délicatesse ;
    Eh bien, manger moutons, canaille, sotte espèce,
    Est-ce un péché ? Non, non. Vous leur fîtes Seigneur
    En les croquant beaucoup d'honneur.
    Et quant au Berger l'on peut dire
    Qu'il était digne de tous maux,
    Etant de ces gens-là qui sur les animaux
    Se font un chimérique empire.
    Ainsi dit le Renard, et flatteurs d'applaudir.
    On n'osa trop approfondir

    Du Tigre, ni de l'Ours, ni des autres puissances,
    Les moins pardonnables offenses.
    Tous les gens querelleurs, jusqu'aux simples mâtins,
    Au dire de chacun, étaient de petits saints.

    L’Âne vint à son tour et dit : J'ai souvenance
    Qu'en un pré de Moines passant,
    La faim, l'occasion, l'herbe tendre, et je pense
    Quelque diable aussi me poussant,
    Je tondis de ce pré la largeur de ma langue.
    Je n'en avais nul droit, puisqu'il faut parler net.

    A ces mots on cria haro sur le baudet.

    Dr Jean Doremieux, urologue en retraite

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