Des recommandations françaises pour la prise en charge de l’urticaire chronique spontanée

L’urticaire chronique spontanée (UCS) se définit comme la survenue pendant plus de 6 semaines de lésions urticariennes cutanées et d’angio-œdèmes. L’histoire naturelle de la maladie est une résolution en plusieurs mois, voire années. Plusieurs molécules ont des effets suspensifs sur l’évolution de la maladie. Des recommandations internationales émanant de diverses sociétés savantes ont été éditées en 2018, mais en pratique la prise en charge reste très variable en particulier en cas de résistance aux antihistaminiques 1.

La société française de dermatologie conjointement à la HAS a de nouveau élaboré des recommandations à partir des études prospectives publiées sur MEDLINE, Embase, CENTRAL, LILACS et PsycINFO essentiellement entre 2000 et 2017. Huit experts ont participé à ce travail dont les points importants sont rappelés.

Les anti H1 en 1ere et 2e ligne

Les antihistaminiques anti H1 de deuxième génération (un seul comprimé) sont le traitement de première ligne de l’UCS. Il n’y a pas de preuve qu’une molécule soit plus efficace qu’une autre. Attention, certains anti H1 doivent être évités chez les sujets qui ont un allongement de l’intervalle QT. Si la réponse est insuffisante, il est recommandé d’augmenter rapidement la posologie sur une semaine à deux mois jusqu’à quatre fois la dose d’anti-H1, ce qui représente le traitement de seconde ligne.

Le groupe de travail ne recommande pas d’ajouter des antihistaminiques H2 ou du montelukast dont l’intérêt n’est pas démontré. Il en est de même des corticoïdes dont l’efficacité et l’innocuité n’ont été évaluées dans aucune étude.

En troisième ligne, en cas d’UCS retentissant sur la qualité de vie, la recommandation est de recourir (en plus des anti H1) à l’omalizumab, 300 mg toutes les 4 semaines ou à la ciclosporine 4 à 5 mg /kg/jour pendant 6 mois. Des études randomisées ont montré que l’omalizumab était dans ces cas plus efficace que le placebo avec une bonne tolérance à court terme. On ne dispose pas d’études comparant ciclosporine et omalizumab.

L’impact sur la qualité de vie guide vers d’autres options

Des études isolées ont abordé l’utilisation de l’hydroxychloroquine, de la dapsone, de la sulfasalazine, de hautes doses de vitamine D, de la photothérapie et de la miltefosine…Mais les données concernant ces options sont trop éparses pour qu’elles soient validées.

Pour les enfants de moins de 12 ans, des doses uniques d’antihistaminiques antiH1 peuvent être utilisées. Si une escalade posologique est nécessaire, il conviendra plutôt d’employer la desloratadine ou la rupatadine. Il n’y a guère de données sur le traitement de troisième ligne de l’UCS en pédiatrie.

Les antihistaminiques utilisables pendant la grossesse sont la cétirizine, la lévocétirizine ou la desloratadine (en dose unitaire).

Finalement, c’est l’impact sur la qualité de vie qui guide le passage vers une troisième ligne de traitement, la prise en charge reposant initialement essentiellement sur les antiH1. Mais des travaux sont nécessaires pour préciser la place de l’omalizumab et des immunosuppresseurs notamment chez l’enfant et évaluer l’intérêt des corticoïdes systémiques.

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Hacard F et coll. : Guidelines for the management of chronic spontaneous urticaria: recommendations supported by the Centre of Evidence of the French Society of Dermatology. Br J Dermatol., 2021 ; 185 : 658-660. doi.org/10.1111/bjd.20415

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Vos réactions (1)

  • Place aux priorités

    Le 27 septembre 2021

    Au risque de chagriner certains, ce travail me parait obsolète pour avoir trois failles. La première faille est que près de un patient sur deux souffrant de prurit non étiquetable par une dermatose évidente (eczéma, lichen psoriasis, gale etc.), s'avère, mais seulement après qu'ait été effectué un long examen général méthodique et mené des plus rigoureux et systématique, (ce qui n'est pas toujours le cas) être porteur in fine d'une affection causale généralement jusque là passée inaperçue. Ces étiologies causales non obligatoires, allergiques mais aussi tout autres qu'allergiques sont des plus variées. Elles peuvent être ainsi endocriniennes (thyroïde, diabète autres...) parasitaires, hépatovésiculaires, rénales, hématologiques diverses, médicamenteuses, toxiques, malignes, séniles et, (mais seulement en diagnostic de carence ou d'attente), éventuellement “psychiques” (états subdépressifs, stress...).

    Mais surtout, la deuxième faille est que cette étude s'arrête en 2017 et c'est bien ce que nous pensions encore alors et jusque là (Congrès sur le prurit sine materia Bruxelles 8 septembre 2016). Or, depuis, est parue en 2019 une étude exhaustive et fondamentale dans le journal de l'Académie américaine de dermatologie, en une sérieuse remise en questions qui a été réalisée par une équipe de cinq dermatologues et qui reste à ce jour encore ignorée par ces recommandations françaises. Il faut rendre hommage au travail remarquable et titanesque de ces confrères d'outre-Atlantique axé sur le prurit sans cause dermatologique évidente puisqu'ils s'y sont attelés sur cinq ans (2013-2017 ) auprès de tous les patients de plus de 18 ans pris en charge par le célèbre Johns Hopkins Hospital (Baltimore, Maryland, USA) et de ceux en dermatologie dans la même période entre 2013 et 2017. Soit un travail portant sur pas moins de 4.679.528 patients. Il fallait le faire ! Donc sur une cohorte difficilement contestable quant à la taille de l'échantillon étudié. Référence : Association between itch and cancer in 16.925 patients with pruritus : Experience at a tertiary care center Larson VA et coll. Olive Tang, Sonja Ständer, Sewon Kang, Shawn G. Kwatra Journal of American Academy of Dermatology 2019 : vol 80 p 931-937

    Ainsi, à partir des dossiers informatisés, ces confrères US ont pu, au total, identifier 16 925 patients s’étant plaint de prurit non étiqueté au cours d’une consultation pendant cette période. Ils les ont alors comparés aux 4.679.528 patients témoins étudiés au cours du même intervalle de temps, mais ne souffrant pas de démangeaisons. Il en est ressortie une méconnaissance de la grande fréquence des malignités patentes ou latentes considérées jusque là comme de coexistence prétendue “rare” (ECN de dermatologie). Car, parmi ces 16.925 sujets ayant signalé un prurit, 2 903 ont fait l’objet d’un diagnostic de cancer dans la période considérée (soit environ un patient sur 5,5 patients et qui, soit l'avaient en découverte d'emblée au bilan étiologique initial, ou soit que ce cancer latent, encore indétectable ne se développera que pour se révéler dans le suivi immédiat quinquennal 2013-2017 (Odd ratio: 5,76 intervalle de confiance 95% 5,53- 6). Avec en trio de tête la découverte en apparition seconde d'une dermatose maligne, d'une hémolymphopathie ou des cancers surtout ceux du sein mais aussi nombreux autres et divers. Les tableaux d'appui dans l'article sont significatifs et sans appel comparés aux patients sans affection prurigineuse.

    Enfin, la troisième faille est celle où nous considérions que seuls les prurits dits “nus” (non éruptifs) pouvaient coexister avec une affection maligne causale (faussement considérée ci dessus comme rarissime) et que les prurits éruptifs quant à eux (érythème, urticaire...) n'étaient en rien concernés. Il est apparu de cette étude depuis qu'il n'en est strictement rien puisque 36 % de ces patients, soit plus d'un tiers avaient bien une éruption cutanée. La prévalence la plus forte soit 45 % d’éruption cutanée se retrouvant pour les malades ayant une hémopathie maligne, soit près de la moitié.
    Ainsi apparait-il, à la lumière de ces données récentes publiées depuis, que la recherche de la meilleure thérapeutique symptomatique ne doit se concevoir que par défaut et après s'être bien assuré préalablement puis à distance régulière dans le suivi qu'aucune des étiologies ci dessus, malignes ou non n'ait été occultée.

    Dr Jean Abécassis

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