Eviter les risques d’une polypectomie sous anti-thrombotiques

Les traitements anti-thrombotiques sont largement utilisés dans notre population vieillissante pour la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires. Chaque année, environ 10 à 15 % des procédures endoscopiques à haut risque, comme la polypectomie, sont pratiquées chez des patients qui prennent un médicament anti-antiplaquettaire et/ou un anticoagulant. La décision d'interrompre, changer puis reprendre un traitement anti-thrombotique pendant la période péri-endoscopique reste source de problèmes. Bien qu'il existe des recommandations internationales sur la conduite à tenir quant au traitement anti-thrombotique chez les patients bénéficiant d’une polypectomie colique, les travaux sur ce thème sont majoritairement rétrospectifs et ont concerné le suivi de ces recommandations par les cliniciens et les patients. Cette étude, réalisée à Hong Kong, a examiné l'adhésion des cliniciens et l'observance des patients à ces recommandations, ainsi que leur impact sur les résultats cliniques.

Une mauvaise observance des « guidelines » sauf pour l’aspirine

Entre décembre 2017 et octobre 2019, 602 patients sous anti-thrombotiques devant bénéficier d’une coloscopie avec polypectomie ont été prospectivement recrutés dans un centre tertiaire. Les données démographiques, les indications et la prise en charge péri-procédurale du traitement anti-thrombotique, les résultats de la coloscopie, les saignements post polypectomie (de J7 à M6) et les événements cardiovasculaires graves (accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde) ont été systématiquement collectés. Les auteurs se sont inspirés des recommandations conjointes des sociétés savantes asiatiques et ont donc estimé que les cliniciens devraient maintenir un anti-thrombotique pour la polypectomie chez tous les patients. L'observance des patients a été évaluée en vérifiant que l'arrêt et la reprise de ces médicaments étaient conformes aux conseils des cliniciens.

Les recommandations concernant la prise isolée d'aspirine, du clopidogrel et de la bithérapie antiplaquettaire, ont été respectées par respectivement par 98,4 %, 41,2 % et 40,0 % des cliniciens. L’observance du clinicien et la conformité des patients aux recommandations ont été respectivement de 98,4 % et 74,8 % pour l’aspirine. Une mauvaise observance globale du clinicien et des patients pour les recommandations était notée pour le clopidogrel (41,2 % et 41,2 %), un double traitement antiagrégant (40 % et 0 %), la warfarine (8,5 % et 36,2 %) et les anticoagulants oraux directs ou AOD (5,2 % et 17,5 %). La non-observance du clinicien était un facteur de risque d'hémorragie post polypectomie retardée (Hazard Ratio HR ajusté : 3,54) et d'événements cardiovasculaires graves (HR ajusté : 15,63).

Le non-respect des recommandations multiplie par 4 le risque d’hémorragies

L’observance des cliniciens et la conformité des patients aux recommandations était bonne pour l’aspirine mais beaucoup plus contrastée pour les autres antiagrégants et anticoagulants. La non-observance a ainsi contribué à la survenue de résultats cliniques indésirables (saignements post polypectomie retardés et événements cardiovasculaires sévères) notamment chez les patients sous warfarine et AOD.

Une enquête menée auprès des gastroentérologues américains a montré qu'environ 60 % des répondeurs ne suivaient pas les recommandations de leur société. Une étude prospective japonaise portant sur 970 patients ambulatoires dans 12 centres d'endoscopie à haut volume et une étude anglaise portant sur 504 patients ont révélé un résultat similaire chez plus de la moitié des patients bénéficiant d’une coloscopie notamment sous warfarine et AOD. Les causes peuvent être retrouvées dans les insuffisances des « guidelines » souvent critiquées pour leur faible niveau de preuve, la réticence au changement et les préoccupations médico-légales. Le non-respect des recommandations par les cliniciens, majoritairement chirurgiens, est, dans cette étude, associé à un risque presque 4 fois plus élevé d'hémorragie post polypectomie retardée et un risque 15 fois plus élevé d'événements cardiovasculaires graves.

Peu d’études ont examiné la conformité des patients aux préconisations des cliniciens sur la gestion des anti-thrombotiques avant un acte thérapeutique. Une étude monocentrique espagnole portant sur 91 patients sous antiplaquettaires subissant une endoscopie gastro-intestinale supérieure et inférieure a également révélé que l’interruption de l’aspirine était effective dans 29,7 % et 24,3 % des cas. Cette étude met donc en évidence l'importance de la formation continue des cliniciens et du respect des directives de traitement anti-thrombotique péri-endoscopique pour améliorer l'observance et le devenir des patients.

En somme, l'adhésion des médecins aux recommandations des sociétés savantes et l'observance des patients, à l'exception de l'aspirine, étaient médiocres pour les antiagrégants plaquettaires et anticoagulants. Elles ont contribué à des saignements post polypectomie retardés et des événements cardiovasculaires sévères. Ces complications sont probablement moins importantes en France ou la double consultation gastroentérologique et anesthésique permet de mieux prendre en charge ces patients pour la pratique d’une coloscopie sous anesthésie générale.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Jiang W , Suen BY, Ho HT et coll. : Impact of Physicians' and Patients' Compliance on Outcomes of Colonoscopic Polypectomy With Anti-Thrombotic Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol., 2020 ; publication avancée en ligne le 11 septembre. doi.org/10.1016/j.cgh.2020.09.019

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Vos réactions (1)

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    Le 05 décembre 2020

    Il n'y qu'une seule référence dans votre article, alors qu'on parle de trois études, dont 2 curieusement amènent au même résultat (4x plus d'hémorragie et 15x plus se risque cv).
    Concernant les recommandations asiatiques que vous citez, elles seraient contraires aux nôtres qui préconisent un arrêt en cas de polyypectomie bien plus longues, selon le médicament. Il est de même pour les recommandations américaines.

    Dr Stephan Blasig

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