Syndrome de l’intestin irritable : « Le médecin le plus important est le généraliste »

JIM : Quelle est la définition actuelle du syndrome de l’intestin irritable ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Le syndrome de l’intestin irritable (SII) associe des douleurs abdominales et des troubles du transit. Dans la définition actuellement reconnue (classification de Rome IV, publiée en 2016) les douleurs abdominales sont présentes au moins une fois par semaine et sont apparues il y a au moins 6 mois. Les troubles du transit doivent être associés et non plus « soulagés par la défécation » car il y a des patients qui ont des douleurs qui peuvent être aggravées par la défécation (environ 25 %). On classe les patients en différents sous-types (selon la classification de Bristol, décrivant la forme des selles, utilisée surtout par les experts) : formes avec diarrhée prédominante, constipation prédominante, et formes avec alternance. Dans une étude réalisée en France récemment, on a retrouvé des ballonnements dans plus de 90 % des cas, mais curieusement, ils ne sont toujours pas intégrés à la définition.

On estime la prévalence du SII dans les pays industrialisés à 11,2 %. Comme les critères ont été durcis (nous parlions auparavant de douleurs abdominales ou d’inconfort, le mot inconfort a été supprimé, et nous sommes passé de 3 jours par mois dans les 3 derniers mois à plus d’un épisode douloureux par semaine) nous nous attendons à une baisse artificielle de la prévalence. Il y a déjà quelques études à l’étranger qui montrent que l’on peut diviser par deux la prévalence de la maladie avec ces nouveaux critères. Ce sera donc cependant je pense au moins 5 % de la population en France.

Peu d’intérêt en pratique de la nouvelle classification

Je trouve que ce changement de classification n’apporte pas grand-chose. La nouvelle définition ne cible pas plus les mécanismes. On sait aussi qu’assez peu de médecins utilisaient la précédente ou la connaissaient parmi les généralistes. Une étude française en 2014 avait montré qu’après quasiment 10 ans, 25 % des généralistes connaissaient ou utilisaient les critères de Rome III. On recommande d’ailleurs que les médecins ne s’acharnent pas à faire des examens pour éliminer tous les diagnostics différentiels. Ils doivent avoir plus confiance dans leur diagnostic, et cela passe par l’interrogatoire. S’il y a toujours les mêmes symptômes depuis 8 ans sans qu’il ne se soit rien passé, il est peu probable que le patient soit en train de développer un cancer. Donc il n’est pas nécessaire de déclencher à chaque fois un scanner, une coloscopie, ou autre chose.

JIM : Quel est l’impact du SII sur la qualité de vie ? Le SII est-il suffisamment reconnu ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Il y a 20 % de formes sévères qui ont une altération de qualité de vie très importante. On peut avoir une altération de qualité de vie de même ampleur que chez des gens qui ont une dépression sévère, ou qui vont en dialyse 3 fois par semaine. Cela a été démontré dans une étude américaine dans les années 2000. Il y a aussi plus d’idées suicidaires et de tentatives de suicide chez les patients avec SII que chez les patients avec maladie de Crohn comme l’a montré une étude anglaise. Dans une étude française récente, le syndrome de l’intestin irritable avait au moins le même impact sur la sexualité que la maladie de Crohn. On peut aussi évaluer l’impact d’une maladie sur le conjoint sur une échelle qui va de 0 à 88. Le conjoint d’un dément est à 32 en moyenne, le conjoint de quelqu’un de "normal" est à 11, de quelqu’un qui a un cancer en phase terminale à 18, et le conjoint d’un patient avec SII est à 23 dans une étude américaine et dans une étude française récente. (voir : Une dysfonction sexuelle chez 2/3 des femmes et la moitié des hommes souffrant d'un SII)

Je vous laisse imaginer ce que vivent ces gens-là. Quand vous êtes en pleine gastro, que vous avez passé votre week-end aux toilettes. Vous n’avez pas mangé, vous étiez nauséeux, vous avez annulé tout ce que vous aviez à faire… Imaginez-vous que ça ne va pas s’arrêter, imaginez-vous que vous allez être comme ça 5 jours sur 7,  ou même seulement 3 jours sur 7, à ne pas savoir ce que vous allez manger, si vous allez être en état de travailler. Quand on sort d’une gastroentérite, on en parle souvent aux collègues : « je suis courageux, je viens quand même travailler »… Les malades atteints de syndrome de l’intestin irritable, eux, ne peuvent pas en parler. Ils doivent s’éclipser d’une réunion, ils ont un tas de stratagèmes. Ils peuvent passer pour des gens malpolis. D’autres sont constipés, se tordent de douleur sur leur chaise, n’écoutent rien. Les gens pensent qu’ils sont tire-au-flanc ou pas très sérieux dans leur travail...

« Le colopathe me colle aux pattes » !

Ce qui compte aussi pour les patients, c’est la non prise en compte de leur maladie et de leur souffrance par leur environnement professionnel ou familial. Dans une étude française présentée en 2014, les médecins trouvaient qu’il est difficile de prendre en charge les colopathes (85 % des médecins généralistes et 2/3 des gastro-entérologues), mais ils étaient contents d’eux (46 % pensaient qu’ils les prenaient bien en charge). Mais quand vous le demandez aux malades : 15 % s’estiment bien pris en charge ! Je vais vous rapporter le propos d’un de mes collègues : « le colopathe me colle aux pattes ». Ce sont des malades qu’on qui sont souvent insatisfaits des traitements… reviennent en consultation à la recherche d’un traitement plus efficace, qui peuvent nous mettre en échec et aucun médecin n’aime être mis en échec. La considération des généralistes, l’empathie, le temps donné à ces malades-là, ce n’est pas du temps perdu car on le gagne sur les consultations suivantes.
Cette maladie n’est pas prise en charge au même niveau que d’autres maladies qui ont le même impact, et la société n’est pas prête à rembourser de nouveaux traitements. Aux États-Unis, le coût pour la société est pourtant quasi équivalent à celui de l’HTA, supérieur à celui de la migraine, de l’insuffisance cardiaque ou de l’asthme. La sécurité sociale elle-même ne considère pas que ce soit une maladie. On peut être en arrêt de travail à cause de la maladie mais ce motif n’est pourtant jamais mentionné.

JIM : Comment peut-on faire évoluer les mentalités ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Nous avons créé l’APSSII pour cela, pour les patients mais aussi faire un peu de pression pour que cette maladie soit reconnue. L’association sert d’interlocuteurs quand on veut trouver des témoignages de patients pour la télé ou la radio. Elle a aussi un site internet. On commence à avoir une certaine visibilité. J’ai présenté les résultats d’une étude de l’association à nos collègues en séance plénière (NLDR : au congrès des JFHOD), avec environ 2000 personnes dans la salle. J’espère qu’ils au moins sont partis avec le message qu’il existe une association de patients.

L’association était  aussi présente au CMGF (Congrès Médecine Générale France). Le médecin le plus important dans cette maladie est à cet égard le généraliste, car c’est lui qui voit le plus de patients avec des formes sévères ou non. Il est donc important que qu’ils soient informés des nouveautés et même de ce que vivent les patients. Certains patients me disent qu’ils en ont parlé une fois de leur maladie à leur médecin traitant, ils ont eu quelques traitements et n’ont pas été forcément mieux et ne l’abordent plus ensuite en consultation.

JIM : Quels sont les mécanismes responsables du syndrome de l’intestin irritable ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Par souci de simplicité je les classe en trois types :

-    Les mécanismes périphériques :

  • Les troubles de la motricité digestive (trop ou pas assez de contractions). C’est le rationnel pour proposer des antispasmodiques ou des régulateurs du transit.
  • La micro-inflammation, découverte plus récemment, notamment à partir des patients développant leurs symptômes après une gastro-entérite, ou après une chirurgie. Elle comprend deux facteurs : des troubles de la perméabilité intestinale, et la micro-inflammation elle-même avec une accumulation de certaines cellules de l’inflammation : des lymphocytes et surtout des mastocytes, situés à proximité de terminaisons nerveuses. Ces anomalies sont présentes moins d’une fois sur deux.
  • Le microbiote (que nous développerons plus tard).
  • Des anomalies du métabolisme des acides biliaires (dans lesquelles le microbiote joue aussi un rôle).
  • Une pullulation bactérienne dans l’intestin grêle, retrouvée par certaines études plus fréquemment chez ces patients que dans la population générale.
  • L’alimentation, qui peut jouer un rôle en impliquant différents mécanismes. Deux tiers des patients déclarent que l’alimentation déclenche ou exacerbe leurs symptômes.
-    Les mécanismes centraux :

  • L’hypersensibilité viscérale, qui concerne 2/3 des patients. On peut la mettre en évidence en gonflant un ballon dans l’organe qu’on veut étudier et on regarde à quel niveau de pression ou de volume on provoque des sensations qui peuvent ressembler aux symptômes.
  • Les anomalies de contrôle de la douleur au niveau médullaire qui ont été retrouvées dans des études chez 2/3 des patients. Grace aux techniques modernes d’imagerie cérébrale, on a pu aussi montrer que certaines zones du cerveau ne sont pas activées de la même manière que chez les sujets indemnes dans leur localisation ou leur intensité. L’intégration des sensations digestives ne se fait pas normalement.
-    Les facteurs psycho-sociaux, que l’on peut mettre à part : le stress, l’anxiété, la dépression. Ce qui avait été dit par des auteurs anglo-saxons, c’est qu’une partie des patients ont pu avoir des abus sexuels dans l’enfance ou dans le passé.

JIM : Est-ce que vous expliquez tous ces mécanismes aux patients ?

Pr Jean-Marc Sabaté : J’essaie de le faire, j’utilise un schéma. Ils sont satisfaits car on les prend au sérieux. Dans une étude (faite avec l’association) on a montré que 2/3 des patients en France ont reçu comme message « c’est dans votre tête », sous-entendu qu’ils inventent un peu les symptômes. Ils sont contents quand on leur dit que beaucoup de mécanismes ont été trouvés, mais je leur dis avec une grande humilité que je ne sais ceux qui pourraient être impliqués chez eux, et qu’on va donc tester différents traitements.

JIM: Quel est le rôle du microbiote dans la physiopathologie du SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Quelques études ont montré qu’après prise d’antibiotiques, certains patients pouvaient avoir une aggravation de leurs symptômes, alors que d’autres étaient améliorés pendant plusieurs semaines. On a également décrit une pullulation de bactéries  chez certains patients au niveau de l’intestin grêle. La vraie révolution a été de pouvoir faire des études avec des techniques de biologie moléculaire qui ont permis de déterminer quelles bactéries sont présentes au niveau du tube digestif sans avoir à les cultiver (ce sont des bactéries parfois difficilement cultivables). On a vu qu’il y avait des différences entre le microbiote de sujets sains et des patients. Ces différences ne concernent pas 100 % des malades et un tiers des patients ont un microbiote très superposable aux sujets sains. On a aussi des différences dans le microbiote en fonction des troubles du transit ou de la sévérité de la maladie.

Des études faites chez l’animal ont montré qu’en modifiant le microbiote avec des antibiotiques ou en transplantant le microbiote d’un animal à un autre ou même le microbiote de patients à un animal, voire en donnant des probiotiques, on pouvait avoir une action sur certains mécanismes. Chez l’animal cela été montré sur la perméabilité, sur l’hypersensibilité viscérale, et même sur les comportements.

Certains probiotiques n’ont aucune étude positive chez l’homme

Certains laboratoires qui ont un abord plus scientifique ont fait des études sur les probiotiques, mais comme la plupart de ces traitements sont des compléments alimentaires, ils n’ont pas l’obligation d’en faire. Beaucoup de ce qu’achètent les patients n’a pas été testé même dans des modèles animaux et encore moins chez l’homme. Il y a même des études négatives sur lesquelles on ne communique pas et les probiotiques correspondant continuent à se vendre.

Chez l’homme on a pu montrer qu’il y avait chez certains patients un profil pro-inflammatoire avec des anomalies dans le rapport de cytokines pro- et anti-inflammatoire  comme le ratio IL-10/IL-12. Un probiotique, Bifidobacterium infantis 35624 est capable de normaliser ce ratio chez les patients. Cette même souche a montré qu’elle pouvait avoir une efficacité sur un score global et sur les différents symptômes digestifs. C’est une des souches sur lesquelles il y a eu le plus d’études. Je pense qu’il est important d’utiliser des traitements qui ont fait leur preuve dans des études. Cela ne prédit pas l’efficacité à titre individuel quand les gens achètent le produit, mais ils ont plus de chance d’avoir une efficacité qu’en prenant un produit qui n’a jamais été testé chez personne.

JIM : Quel est l'intérêt de la transplantation fécale dans le SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Aujourd’hui dans le soin, cela n’a été reconnu que pour les formes récidivantes ou sévères de C.difficile. Mais il y a des études dans les maladies inflammatoires de l’intestin, et un rationnel pour faire ces études dans le SII. On avait quelques études ouvertes avec des résultats impressionnants (60 % de malades améliorés, voire guéris), mais compte-tenu de l’effet placebo dans le SII et de l’attente des patients, je pense que cela n’avait strictement aucune valeur.

Transplantation fécale : une trentaine ou une cinquantaine de gélules

Aujourd’hui ont été lancés plusieurs études randomisées, et on dispose des résultats pour deux d’entre elles. Un premier essai négatif chez 16 patients et une étude danoise plus récente sur 90 patients, dont 60 patients avaient reçu le transplantation fécale et 30 patients leurs propres selles. Cette étude était positive à 3 mois pour diminuer la sévérité du SII (65 % d’efficacité dans le groupe traité et 43 % dans le groupe placebo mais à 6 mois il n’y avait plus d’efficacité du traitement.

Le message est donc qu’on ne peut pas imaginer qu’en faisant une seule transplantation fécale on puisse durablement modifier le microbiote de quelqu’un. Ce qui s’envisage aujourd’hui est d’administrer la transplantation fécale avec des gélules (cela se fait déjà pour le C.difficile). On doit en avaler une trentaine ou une cinquantaine pour avoir un équivalent de ce qui se fait avec d’autres modes d’administration (environ 50 g de selles). Mais il reste à démontrer que c’est efficace par d’autres études.

JIM : Est-il utile de faire une analyse du microbiote chez les patients souffrant de SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Peut-être dans le futur. Aujourd’hui, ce n’est pas abordable (même si des escrocs le promettent pour 200 euros). Cela n’a aucun intérêt à titre individuel, car on ne sait pas adapter le traitement en fonction de l’analyse personnalisée de votre microbiote. On le fait dans la recherche, pas dans le soin.

JIM : Comment prenez-vous en charge les patients qui ont un SII ?

Pr Jean-Marc Sabaté : Il y a beaucoup de traitement, mais comme on ne peut pas prédire quels patients répondent à quels mécanismes, on est obligé de tester de manière empirique en utilisant différentes stratégies sans savoir laquelle va marcher. Pour ma part j’utilise beaucoup de traitements qui ont fait l’objet de publications mais qui ne sont pas forcément dans leur AMM. Quand on se limite uniquement aux traitements habituels (antispasmodiques et modificateurs du transit), on a moins de chance d’améliorer un grand nombre de patients.

Par exemple, pour les patients qui ont une diarrhée, avec une qualité de vie exécrable et qui n’osent pas sortir de chez eux, j’incite à utiliser l’Imodium, même préventivement, mais aussi de la cholestyramine, car il a été montré qu’un tiers à 20 % des malades qui souffrant de la forme avec diarrhées ont une malabsorption des sels biliaires. Autre exemple, des études anglaises montrent que l’alosetron, qui agit sur la sérotonine, peut diminuer l’impériosité, avoir un effet sur les douleurs et le nombre de selles. On n'en dispose pas en France car il y a eu des colites ischémiques avec ce produit, j’utilise parfois (mais ce n’est pas recommandé) l’ondansétron qu’on prescrit dans les nausées chimio-induites et qui a montré dans cette indication son efficacité contre placebo dans une étude anglaise.

Ce que l’on dit aux colopathes : « Vous allez devoir vivre avec » !

De manière générale, je conseille quand même d’utiliser en première intention les antispasmodiques et les modificateurs du transit pour les troubles de la motricité. Pour la micro-inflammation, nous n’avons pas pour l’instant de traitement efficace. Pour la dysbiose, le plus simple reste les probiotiques. Certains régimes peuvent aussi modifier le microbiote comme le régime pauvre en FODMAPs. Nos collègues australiens disent que cela améliore 70 % des patients, dans des études avec de faibles effectifs. Pour la pullulation bactérienne a été développé la rifaximine, qui a fait l’objet d’une publication dans le NEJM et dont l’efficacité était cependant assez peu spectaculaire. Pour l’hypersensibilité viscérale il y a l’hypnose, l’ebastine, le Lyrica. L’empathie est aussi toujours utilie. Ce qui est pas mal développé aux États-Unis  mais très peu utilisé en France, ce sont les thérapies comportementales. Il y a aussi des données sur la méditation pleine conscience. Les antidépresseurs peuvent avoir des effets centraux et périphériques. Ils constipent souvent les patients donc on les propose plutôt dans les formes avec diarrhées. Il faut dans ces cas expliquer cette stratégie : « je sais que ce n’est pas dans votre tête mais on va vous prescrire des antidépresseurs ».

C’est un peu désespérant de devoir tout tester… Je vois souvent des gens qui ont vu d’autres collègues, qui ne pensaient plus trop à consulter car on leur a dit « vous allez devoir vivre avec », ou « je ne peux rien pour vous ». En général les personnes qui viennent me voir ont plutôt des formes sévères, et ils ont fait le tour des traitements de première ligne. Ces consultations prennent beaucoup de temps, à la fois pour faire l’histoire des traitements essayés, et pour voir comment ils vivent leur maladie, j’essaie d’évaluer l’impact sur la qualité de vie. Cela peut prendre ¾ d’h ou plus. Il faut garder à l'esprit que si on ne donne qu’un seul traitement, même en y mettant beaucoup de conviction, ce traitement a assez peu de chance d’être efficace. Si d’emblée on explique qu’il y a plusieurs mécanismes, donc potentiellement qu’on a plusieurs traitements à tester, et qu’il ne faut pas désespérer au premier échec, les patients sont plus fidèles avec un même praticien et acceptent cette stratégie. Comme j’ai des rendez-vous assez éloignés, je propose aux patients 4 à 5 stratégies à tester avant de les revoir la fois suivante.

JIM : Selon vous, quel est l’avenir du traitement du SII ? 

Pr Jean-Marc Sabaté : Peut-être que ce sera le microbiote ! On aura peut-être trouvé parmi ce que produisent les bactéries des facteurs nouveaux qui puissent aider les gens et qu’on pourra produire de manière industrielle. Je pense aussi que l’avenir passera par le démembrement des mécanismes chez les sujets atteints. Cela permettra de raccourcir le délai pour trouver un traitement efficace.

L'avenir : peut-être le microbiote

On a probablement mis à la poubelle des traitements potentiellement efficaces car on traitait tout le monde de la même façon. Si on savait mieux démembrer les mécanismes des différents patients, on serait mieux armés pour trouver des médicaments efficaces dans les différents sous-groupes, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
 
Interview réalisée par le Dr Alexandre Haroche auprès du Pr Sabaté le 13 avril 2018. 

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  • Et la teinture d'opium ?

    Le 17 mai 2018

    Les colopathies fonctionnelles ne peuvent être qualifiées que devant la négativité de tous les examens possibles du colon. Par contre, une fois en place, ces CF sont installées pour de nombreuses années. Elles sont, alors, à l'origine de multiples examens et bilans dont seuls les premiers sont utiles.

    Autrefois, dans les années 60, notre professeur de Thérapeutique, sur ce sujet des colopathies fonctionnelles, tout comme sur celui des cystalgies à urines claires, recommandait le lavement intestinal ou l'instillation vésicale de laudanum.

    Je n'ai pas eu l'occasion en 55 ans de prescrire souvent ce traitement dans les CF. Par contre, j'ai eu des succès remarquables dans les cystalgies à urines claires, dans plus de 30 cas. Ce qui m'a frappé c'est que la cystalgie disparaît plusieurs mois. Voire plusieurs années.

    On peut remarquer d'ailleurs que la Lamaline, l’élixir parégorique et la teinture d'opium sont souvent recommandés dans cette affection dans les forums par des patients atteints de ces CF.

    Le laudanum de Sydenham, est une variante de la formule de Paracelse : une teinture d'opium safranée expérimentée par Sydenham, au cours des épidémies de dysenteries des années 1669-1672, à Londres. Ce remède demeurera, par la suite, l'analgésique le plus utilisé durant de nombreuses années. C'est un breuvage calmant opiacé dont la composition est :

    Poudre d'opium officinal .. 110 g
    Safran incisé ................... 50 g
    Alcool à 30° ..................... 920 g

    Le risque d'addiction aux opioïdes me semble réduit pour deux raisons : 1-un usage pas plus qu'une fois par an, 2-la molécule "allant sur les sites de la douleur et non sur les récepteurs du plaisir", comme disait ce professeur de Thérapeutique.

    Dr JD

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