Vers un autre paradigme pour le traitement des métastases du cancer de la prostate

On considère que, après un traitement quel qu’il soit, 15 % des cancers de la prostate (KP) métastasent à long terme. Mais les métastases en petit nombre (MPN) ont évidemment un pronostic bien meilleur que les métastases multiples et disséminées. Elles sont souvent dépistées aujourd’hui à un stade précoce du fait des progrès de l’imagerie.

L’idée a alors germé, plutôt que la simple observation ou la prescription d’anti-androgènes (AA), de proposer à ces patients un traitement ciblé sur leurs MPN. Ainsi pourrait-on les guérir, en évitant les effets secondaires d’un traitement systémique. Ceci suppose cependant 2 conditions préalables :

- avoir détecté tous les sites métastatiques sur l’imagerie,
- les retirer complètement.

Quatre difficultés à résoudre avant le traitement ciblé des métastases repérées à l’imagerie

Une étude randomisée récente de phase II a déjà démontré la supériorité d’une telle attitude par rapport à l’abstention. Mais il faut avoir en tête 4 points de controverse, qui doivent être aplanis avant de généraliser le traitement local de telles MPN.     
   
Le 1er est la nécessité d’avoir une évaluation très précise du ou des sites métastatiques, que ne peut fournir que la combinaison du scanner et du pet-scan, associé au marqueur PSMA (antigène spécifique de la membrane prostatique), permettant une localisation grâce au ProstaScint®, mais on se heurte à la limitation de résolution du pet-scan, qui fait courir le risque de rater de petits foyers métastatiques.

Le 2ème est l’obligation, en cas de récidive ganglionnaire, de procéder à un curage (ou à une radiothérapie) étendu, pour compenser la probable sous estimation de l’imagerie.

Le 3ème est que, contrairement à la chirurgie, applicable aux seules métastases lymphatiques, la radiothérapie, notamment stéréotaxique à doses fortes, peut s’attaquer aux métastases osseuses, voire viscérales. Celles-ci ont une gravité supérieure à celle des métastases ganglionnaires. 

Le 4ème et le plus important est la nécessité d’identifier ceux des patients porteurs de MPN qui ont la plus grande probabilité de mourir de leur KP plutôt que d’une autre cause. D’ailleurs le nombre de sites métastatiques maximal pour définir les MPN est encore sujet à débat; de plus l’imagerie ne résume pas la discussion et il faut aussi faire intervenir le temps de doublement du taux de l’antigène prostatique (PSA), voire des critères génomiques.

Enfin, si l’avantage des thérapies ciblées a semblé être la non-prescription d’AA, il se peut que les 2 approches soient complémentaires et non substitutives.

C’est pourquoi la thérapie ciblée, bien que prometteuse, ne peut encore être qu’expérimentale.     

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Giannarini G et coll. : Will image-guided metastasis-directed therapy change the treatment paradigm of oligorecurrent prostate cancer ? European Urology, 2018;74:131-133.

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Vos réactions (1)

  • Un autre paradigme ?

    Le 11 janvier 2019

    Vers un second paradigme pour le traitement du cancer de la prostate métastasé

    Les nouvelles propositions de localisation des métastases dans l’introduction de cet article du JIM sont : « On considère, qu’après un traitement quel qu’il soit, 15 % des cancers de la prostate métastasent ».

    Les métastases envisagées, ici, ne sont qu’une petite partie des métastases rencontrées dans le cancer prostatique. Au départ, le cancer traité était localisé. Par la suite il a donné des métastases. Voilà !

    Il ne faut pas confondre ceux-ci avec les cancers naïfs d’emblée métastasés et également le cas nouveau des métastases des CRPC, ces cancers prostatiques résistants à la castration par les antiandrogènes.

    Dans cet article, on ne parle que des métastases consécutives à un traitement palliatif : chirurgical, par radiothérapie ou par un autre mode de destruction (par le froid, la cryogénie, par les ultrasons focalisés) bref tous les traitements destructeurs de l’organe porteur du cancer : la prostate

    Or on attend des traitements ciblant, non pas l’organe, mais les seules cellules prostatiques tumorales.

    La règle d’or, en 1941, était de ne détruire, ni l’organe, ni son voisinage. Mais uniquement les cellules cancéreuses en respectant leurs voisines prostatiques restées saines. C’était le paradigme de C Huggins.

    Les paradigmes sont « les découvertes scientifiques universellement reconnues, qui, pour un temps, fournissent à une communauté de chercheurs des problèmes et des solutions types. » (Thomas S. KUHN in LA STRUCTURE DES REVOLUTIONS SCIENTIFIQUES)

    Or les métastases prostatiques existent, également, de façon spontanée et même précoce au point de quitter leur point de naissance presque toutes, voire toutes dans 20 % des cas.

    L’histoire de l’urologie dessine pour nous qui l’étudions une tout autre vision des paradigmes à suivre.

    Voyons ces premières descriptions historiques. En 1878 et 1881, paraissent, en même temps, deux descriptions du cancer prostatique, l’une clinique française, l’autre anatomopathologique allemande.

    Déjà, s’il existe deux descriptions de ce cancer, tout me porte à croire qu’il existe, en fait, deux variétés de cancers prostatiques confondues jusqu’à maintenant en une seule. Toute la question est là !

    A Strasbourg, VON RECKLINGHAUSEN, un élève de VIRCHOW qui avait défini la classification progressive A, B, C, D des cancers, contredit son maître prétendant qu’il existe des cancers quiescents.

    Et puis VON RECKLINGHAUSEN montre qu’il existe, en salle d’autopsies, des cancers métastasés. Certains ont essaimés leurs cellules tumorales dès la naissance du cancer, voire ont toutes essaimées.

    Ce sont les cancers prostatiques toujours métastasés connus des cliniciens comme Félix GUYON. Ce dernier fonde l’urologie et publie un traité réunissant toutes les connaissances en France sur ce thème.

    Mais dans ses Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, professées à l'hôpital Necker, J.-B. Baillière et fils (Paris), 1881, GUYON ne connait que les cas métastasés et leur pronostic : six mois.

    De la classification TNM, on passe ainsi à la classification T, M, à STRASBOURG, mais guère ailleurs.

    Cette façon germanique de confronter les données anatomopathologiques sur autopsies systématiques et les dossiers cliniques des services hospitaliers qui ont admis ces patients autopsiés a montré que ces cancers quiescents sont les plus nombreux et restent localisés des années, voire des décades sans évoluer.

    Si ceux-ci sont bien la majorité des cancers prostatiques on conçoit le succès des stratégies de simples surveillances pour les cancers localisés découverts par le dosage du PSA depuis 1986.

    Si on avait des certitudes absolues sur le fait qu’il existe deux sortes de cancers la stratégie de la surveillance l’emporterait sur les multiples propositions de détruire l’organe.

    C’est un fait banal que chaque organe de notre organisme est capable de générer deux variétés de cancers voire plus. Pourquoi le cancer prostatique serait-il une exception ?

    Giannarini G et coll. : Will image-guided metastasis-directed therapy change the treatment paradigm of oligorecurrent prostate cancer ? European Urology, 2018;74:131-133.

    Dr Jean Doremieux

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