De la taille des maternités, leurs qualités médicales et leur « humanité »

Paris, le samedi 4 mai 2019 – L’unique allusion à l’organisation du système de santé par Emmanuel Macron en réponse au « Grand débat » aura été d’annoncer la fin des fermetures des petites maternités (en dehors d'une décision des élus). Cette annonce, dont les conséquences sont difficiles à mesurer (concernera-t-elle également les fermetures déjà actées mais pas encore effectives ?) aura surpris ceux qui avaient constaté au cours de différents débats la détermination du Président de la République à rappeler l’importance des questions de sécurité, qui ne reposent pas uniquement sur la proximité.
Alors qu’au-delà du Grand débat, cette question fait rage en France depuis de nombreuses années et que chaque annonce de fermeture s’accompagne de son lots de manifestations, le docteur Pierre Blanié, anesthésiste réanimateur, praticien hospitalier retraité revient pour nous sur cette question complexe, en rappelant les enjeux, commentant les exemples étrangers et invitant à un véritable recul.

Par le Dr Pierre Blanié (Ancien Praticien Hospitalier en Anesthésie Réanimation)

Quelques faits rappelant les risques d’avoir à accoucher dans la «Nature»

En raison de la grosseur de la tête fœtale et de l’importance de la circulation placentaire en fin de grossesse (de l’ordre de 1 litre de sang/minute), la mortalité maternelle naturelle des accouchements humains est la plus élevée des mammifères.

Dans les pays bénéficiant d’un système de santé bien organisé, cette mortalité maternelle naturelle a pu être divisée par un facteur supérieur à 50, en passant d’environ 500 à moins de 10 décès / 100 000 naissances, avec une amélioration concomitante de la mortalité néo-natale et des performances variables selon les systèmes de soins locaux…

Mais, même pour les accouchements perçus comme à « risque normal », le risque maternel reste plus élevé que celui de beaucoup d’opérations courantes, qu’il serait coupable d’effectuer à domicile, en dehors d’un bloc opératoire…, notamment parce que de façon souvent imprévisible l’hémorragie liée à la séparation et à l’expulsion du placenta dépasse 1,5 L dans 2,5% des accouchements, ce qui peut nécessiter des moyens similaires à la traumatologie lourde, avec des soignants expérimentés, capables d’effectuer une hystérectomie d’hémostase, sans oublier les moyens indispensables à la réanimation d’une hémorragie massive.


De plus, alors que les données comparatives montrent qu’une Sage-Femme (SF) peut réaliser un accouchement « normal » de façon aussi sécuritaire qu’un obstétricien, les enquêtes montrent que les astreintes médicales à domicile sont en réalité insuffisantes, qu’avoir à attendre (pour effectuer une manœuvre ou une césarienne ou réanimer le nouveau-né, etc.) le retour d’un médecin parti chez lui ou qu’avoir à transférer secondairement une urgence sont des facteurs systémiques aggravants (facteurs systémiques = qui sont liés à l’organisation du système de soins et pas aux soignants), et cela d’autant plus que les performances des soignants sont améliorées par la pratique et l’habitude du travail en équipe ; un médecin isolé peut être vite dépassé (une césarienne pour « urgence », se complique plus souvent…) et encore plus s’il n’a jamais pris en charge un cas similaire.

L’idéal est donc d’avoir sur place (derrière la porte / dans le même bâtiment / pas loin…) tous les moyens ad-hoc pour que puisse agir une équipe médicale complète pour l’enfant et/ou la maman.

En conséquence, les sociétés savantes et les systèmes de soins de nos pays riches (sauf exception discutable) recommandent d’éviter d’accoucher à la maison pour aller dans des maternités capables de réaliser ces soins.

Or, les lois mathématiques sur les séries statistiques montrent que faire 500 accouchements par an c’est avoir autour de 100 jours sans accouchement et encore environ 100 jours avec 1 seule naissance, et cela sans pouvoir prévenir quelques jours de surcharge majeure par rapport aux moyens disponibles.  Et ces même lois mathématiques montrent que, si on fixe comme objectif sécuritaire d’avoir pendant plus de 95 % du temps 1 salle de naissance disponible « pour accueillir 1 accouchement de plus », on peut calculer le nombre de salles de naissance et de sages-femmes (SF) à prévoir pour les activités de jour et les gardes (ainsi que les besoins en autres moyens en tenant compte du recueil des activités). On s’aperçoit alors que la petite taille est synonyme de gâchis (ces soignants sous utilisés vont manquer ailleurs, notamment en France, qui a moins de Sages-Femmes que ses voisins) sans pouvoir empêcher l’apparition de quelques jours de surchauffe à très-très haut risque, alors que faire plus de 4 à 5000 naissances par an (N/an) lisse la variabilité statistique de la loi des séries, ce qui permet d’améliorer à la fois le taux d’occupation des salles (on est moins souvent inactif, tout en étant moins souvent dépassé par l’arrivée d’un cas supplémentaire), et la qualité-sécurité globale, du fait d’une amélioration des performances des équipes et de la mise à disposition des moyens éventuellement utiles. Des études étrangères ont ainsi montré que le taux d’occupation peut passer de 40 % pour 1000 N/an, à 70 % de taux d’occupation pour 4 à 5000 N/an, la pente des gains s’atténuant au-delà de 7000 N/an par an. (Ces études ne fournissent pas de chiffrage pour moins de 1000 N/an ; pour moins de 500 N/an, le taux d’occupation sécuritaire devient certainement très inférieur et encore plus pour moins de 300/an, qui reste le seuil actuel de recommandation de fermeture pour les ARS en France, sachant aussi que les médecins accoucheurs de ces petites maternités ne sont pas tous aptes à effectuer une césarienne, ce qui a pu justifier le maintien local d’un petit service de chirurgie, également sous utilisé, donc sous performant...).

Au bout du compte, on constate que, tout en (sur) médicalisant généralement moins le suivi des grossesses et les accouchements, les pays qui ont les meilleurs résultats globaux pour les mamans et les nouveaux nés ont fait le choix de regrouper leurs moyens en fermant leurs petites maternités. Ainsi dans les années 1990 et sans blocage de viaduc autoroutier, le Portugal a pu fermer en quelques années toutes ses maternités effectuant moins de 1500 N/an. La Suède a maintenant moins de 20 maternités pour ses 10 millions d’habitants répartis sur 450 000 km2, soit presque 5 fois moins que les 92 maternités de l’Ile de France et ses 12 Million d’habitants concentrés sur 12 000 km2 ! En Grande Bretagne, la taille moyenne des maternités est d’environ 4000 accouchements / an, qui sont (comme en Suède), principalement effectués par des SF, alors que ces maternités sont généralement situées dans un hôpital complet (adulte et enfant).

A l’inverse, bien que la France et les Etats Unis soient plus dépensiers que ces pays pour leurs activités de soins, ils gardent des résultats décevants pour la morbi-mortalité néonatale et maternelle, notamment pour la prise en charge des hémorragies maternelles, alors que les expertises montrent que ces décès par hémorragie auraient pu être évités dans 80 à 90 % des cas… Or, ces 2 pays ont conservé une proportion importante de petites maternités, alors qu’avoir sur place les 2 poches de sang rendues obligatoires dans toute maternité française est souvent insuffisant, et n’empêche pas d’avoir à effectuer des transferts secondaires à risque, tout en aggravant le risque de pénurie ailleurs par dispersion des réserves régionales. 

En conclusion, le niveau de moyens prévus pour les maternités de niveau 1 est à priori insuffisant pour pouvoir correctement faire  face à une vraie urgence, alors que sur le plan national, ces moyens manquent déjà souvent dans les maternités de niveau 2 et 3, si bien que ces maternités devraient être regroupées, comme d’autres pays y sont arrivés malgré des problèmes de distances comparables.

Sur les notions d’équipes médicales et de moyens utiles

Une maternité de « niveau 3 maternel et néonatal » est habituellement constituée d’une unité Grossesses à « Risque Normal », destinée à accueillir (confortablement…, ce qui n’est pas partout le cas) des accouchements ne nécessitant pas de médicalisation à priori. Pour le bien être de la population, cette unité à risque normal gagnerait à être importante (même si des obstétriciens peuvent négliger cet objectif), puisque que ces parturientes pourront si besoin rapidement bénéficier d’un avis ou des moyens de la partie Grossesses à Haut à Risque (GHR), le niveau 3 global résultant de la proximité immédiate (contiguë ou à l’étage) de l’unité  accueillant les grossesses à risque avec son unité de surveillance continue obstétricale (USCO), le tout étant situé dans le bâtiment comprenant tous les moyens de soins lourds adultes et de néonatologie. 

Sans prétendre à l’exhaustivité, voici une rapide énumération des moyens d’un « niveau 3 global » : Obstétricien(s) avec aides opératoires (et possibilité d’un renfort expérimenté d’astreinte), Anesthésiste(s)-réanimateur avec Infirmière(s) aides (nombre à ajuster en fonction du taux de péridurale…), néonatologiste et réanimateurs pour le NN et la maman, moyens d’analyses biologiques (hémostase,…), / récupérateur-laveur de sang (Cell-Saver), banque de produits sanguins et procédure de transfusion massive, possibilité d’une radiologie interventionnelle, renforts humains convocables (dans un gros site unique de soins aigus polyvalents, il est rare qu’on ne puissent pas recevoir de l’aide d’autres unités de soins, alors que dans un site pavillonnaire, on a pu reprocher à un médecin d’avoir quitté son pavillon pour aider ailleurs).

Il faudrait aussi tenir compte de l’obtention puis du maintien des compétences ; car on sait qu’à moyens égaux, les équipes d’urgence-réanimation qui réaniment moins souvent deviennent moins efficaces, de même pour les chirurgiens, obstétriciens, etc. Et on constate la difficulté d’établir en France certaines procédures réanimatoires exceptionnelles, pourtant jugées vitales ailleurs, comme la césarienne sur place (en cas d’arrêt cardiaque maternel avec nouveau-né viable) ou la thoracotomie de sauvetage.

Mais les bienfaits qualitatifs des regroupements des maternités ne doivent pas être gâchés par la volonté de faire trop d’économie. Ainsi, la Cours des Comptes « comprend mal » certaines disparités de moyens humains constatées dans les maternités Françaises de plus de 4000 naissances ; les moyens en obstétriciens et anesthésistes devraient être adaptées à l’activités enregistrées... On peut aussi s’étonner de voir que, contrairement à d’autres pays, une Sage-Femme française a régulièrement plus d’une Salle de Naissance sous sa responsabilité ; à ce titre, les « grosses » maternités Anglaises ou Suédoises ou Australiennes, etc., pourraient être qualifiée de plus « humaines », avec un soignant par femme qui accouche.

Sans oublier le retard français pour l’indispensable suivi quantitatif et qualitatif de toutes ces activités (cf. infra) et la nécessaire adaptation des moyens régionaux consacrés aux transports des urgences médicales ou à l’hôtellerie pour le suivi des fins de grossesses, à proximité de maternités de niveau 3 ou 2.  

NB : Tout en étant convaincu des bénéfices globaux d’une analgésie péridurale (APD) bien réalisée et suivie…, l’absence de présence permanente d’une SF dans nos salles de Naissance peut participer au fait que la France a le plus fort taux d’APD du monde. Il parait d’ailleurs curieux d’imaginer pouvoir laisser une femme en travail hurler de douleur devant un futur papa très mal à l’aise (alors qu’ils étaient exclus, on les incite maintenant à être là) sans la présence permanente d’un accompagnateur, qui  était autrefois une femme dévouée, et qui devait être maintenant remplacée par une SF formée. A ce titre, envisager de diminuer le taux d’APD en France réclamerait d’abord de presque doubler le nombre de SF en activité, pour rejoindre le taux de SF/Nombre de Naissance de ces pays…, ce qui pourrait entrainer d’autre bénéfices…    

Contexte historique des systèmes de soins 

En France (comme ailleurs), la classification en niveaux des maternités a initialement privilégié le nouveau-né, en négligeant donc une partie des moyens utiles au sauvetage maternel (cet oubli pourrait être une conséquence du fait que les hommes n’accouchent pas…).

Si bien qu’il y a encore trop de maternités dites de « niveau 3 » situées dans des hôpitaux pédiatriques isolés, et/ou des « pôles mères-enfants » (terme vendeur) situés à distances des lieux de soins adultes. Car il est dommageable d’avoir besoin d’un camion de SAMU pour transférer une maman instable, parce que dans un CHU, on a positionné le « pôle mères-enfants » de l’autre côté de la rue ou à quelques km du site de soins aigus adultes, ou qu’une petite maternité (du secteur privée) se trouve à quelques km d’une maternité de niveau 3. Sans oublier que cela éloigne et éparpille les autres moyens médico-techniques, de laboratoires, de produits sanguins, d’imagerie, de cardiologie, de diabétologie, etc. 

Et cela alors que les facteurs de risques maternels deviennent de plus en plus fréquents, comme les antécédents de césarienne, de prééclampsie, le surpoids, le diabète, le tabagisme, les cardiopathies, l’âge (> à 38 ans), etc.

Evolution des connaissances médicales obstétricales

Sur le plan obstétrical, des études montrent que les risques de complications pour l’enfant comme pour la maman (souffrance voire mort fœtale in utéro, pré-éclampsie, décollement placentaire, etc.) s’accroissent progressivement à partir de la 39ème semaines d’aménorrhée (SA) (l’hyperpression intra abdominale de fin de grossesses pourrait gêner la satisfaction de l’augmentation des besoins fœtaux). Si bien que, toute chose comparable par ailleurs, les morbi-mortalités néonatales et maternelles pourraient être globalement diminuées par la pratique d’un déclenchement par maturation du col avant tout début de travail spontané (par du misoprostol ou un dérivé, ou par un moyen mécanique, mais pas avec de l’ocytocine ), donc avant le terme théorique classique (NB : Ce terme théorique a été historiquement estimé en fonction d’études qui ne tenaient  compte que des naissances d’enfants vivants, en ignorant donc une partie des complications des fins de grossesses, et en incluant une proportion notable de mise en travail spontané précoce pour des raisons pathologiques). Une évolution de cette notion de terme optimal pourrait permettre de modifier l’organisation des activités des maternités, tout en diminuant le risque d’accoucher pendant le trajet vers la maternité (NB : Les accouchement rapides/inopinés habitent souvent à proximité de la maternité, parfois en face…, et se terminent généralement bien, puisqu’ils sont par définition « eutociques »).

Par ailleurs, des études comparatives remettent en cause les durées classiques des différentes phases du travail, en montrant que, sous condition du respect de critères de surveillance ad hoc (dans une maternité avec gardes médicales sur place et sous analgésie péridurale, puisque il s’agit d’un travail difficile…), ces durées peuvent être prolongées sans sur risque pour la mère ou l’enfant, permettant ainsi de diminuer le taux de césarienne pour « stagnation », sachant que l’épidémie actuelle d’obésité est également synonyme de prolongation notable de la durée du travail, avec augmentation du risque d’être césarisée…
Cette possibilité de diminuer le taux global de césarienne étant synonyme d’augmentation des durées de séjour en salle de naissance, elle devrait donc s’accompagner d’une augmentation du nombre de salles de naissance ouvertes…, alors que le système actuel de financement à l’activité continue à favoriser la réalisation d’une césarienne, qui est plus « payée » qu’un accouchement voie basse (AVB). Et cela, alors qu’en tenant compte des dépenses réelles (divers salaires + locaux + durée de séjour, etc.) un AVB long risque d’être plus coûteux qu’une césarienne réalisée en 1/2 h-1 h (avec un hospitalisation de 2-3 J), et qui permet en plus à des obstétriciens de « rentrer à la maison »… 

De fait, pour pouvoir assurer une garde médicale active sur place, il faut être suffisamment nombreux et motivé ; toutes les enquêtes montrent qu’à risque obstétrical égal, les petites maternités françaises césarisent plus souvent et encore plus dans le secteur privé…

Dans le cas récemment discuté dans la presse d’une hémorragie par décollement prématuré du placenta chez une 3ème pare ayant un antécédent de césarienne en urgence pour HRP (ce contexte à risque disqualifiant à priori une maternité de niveau 1 comme choix de lieu de naissance), il est possible que la fermeture d’une maternité qui effectuait seulement autour de 100 actes par an (!) puisse faire gagner du temps de transfert à la patiente, alors que le pronostic néonatal était de toute façon dépassé (ou secondaire, la priorité devant être donnée à une maman de 2 enfants). Ceci à condition que le service local d’urgence et/ou que le système de transport fonctionnent normalement (moyens et formation), avec pour chaque grossesse suivie, la définition et la validation d’une conduite à tenir, connue par les équipes responsables (intérêt d’un Dossier Informatisé Commun…) et/ou que le suivi de fin de grossesse soit vraiment effectué à proximité de la maternité de niveau 3 global.

A noter également que, dans le monde entier… (et en France ?), l’échographe de poche (POCUS pour Point Of Care Ultra Sound) tend à remplacer le stéthoscope comme instrument médical de base ; MSF vient de valider son utilisation par des paramédicaux formés en Afrique afin de diminuer la morbidité-mortalité en médecine d’urgence et en maternité, du fait de l’accélération-fiabilisation de certains diagnostics, dont la souffrance voire la mort fœtale…

La politique de l’autruche favorise le statuquo…, sans le justifier

En France, les choix de politique sanitaire continuent à souffrir d’un retard important dans l’analyse quantitative et (surtout) qualitative de toutes nos activités médicales (incluant la possibilité d’une analyse confidentielle par des experts indépendants), qu’il s’agisse des maternités, mais aussi des SAMU (et de leurs interactions avec les pompiers…), des Urgences, de la traumatologie, du rapport risque/bénéfice des diverses chirurgies, etc.

Ce manque relatif de données a pu faciliter le fait que, depuis 30 ans, nos Maires (5 à 10 fois plus de mairies que chez nos voisins européens) ont réussi à considérablement ralentir le regroupement, pourtant médicalement souhaitable, de nos sites de soins aigus. De plus, afin de retarder encore les échéances, et alors que le secteur privé continue à pouvoir regrouper ses moyens, ils ont favorisé la création de véritables usines à gaz, qui résultent des (fausses) fusions d’hôpitaux sans suppression de sites, sites qui sont alors souvent rendus encore moins polyvalents du fait d’une tendance à vouloir regrouper chaque spécialité sur un des sites (là la cardiologie, là-bas la diabéto-endocrinologie, plus loin la dialyse rénale, les chirurgies, les Urgences, etc.). Et cela alors que la population vieillissante devient de plus en plus atteinte de maladies multiples, si bien qu’isoler des spécialités des autres, ou isoler « les chirurgies » « des médecines », est devenu un contre sens, sauf pour le lobby des ambulances...
Il faut arrêter de persévérer dans la pensée réductrice de « la médecine aux hôpitaux « et de « la chirurgie au secteur privé ». Par exemple, les études (étrangères…) constatant qu’en post opératoire, les personnes âgées meurent d’abord d’un accident cardiaque (à type d’infarctus du myocarde), la logique voudrait qu’on ne les opèrent que sur des sites capables de réaliser (sans transfert compliqué) une revascularisation par coronarographie 24h/24.

Ce manque de données françaises sur la qualité sécurité de nos activités de soins a pu aussi facilité la persistance d’un autre paradoxe français qui concerne la réglementation sur le nombre de Soignants (paramédicaux ; Infirmier ou Sage-Femme ou Aide-Soignant, etc.) par Soignés pour les soins aigus, qui est le plus bas (ou parmi les plus bas) des pays comparables, dans nos salles de Naissance, dans nos Réanimations et Unités de Surveillance continue, dans nos salles de Réveil etc., alors qu’en plus nous tardons à regrouper nos petits établissements synonymes de gâchis de ces  soignants. 

En conclusion, on peut probablement dire de façon définitive qu’à moyens égaux, un suffisamment grand site unique de soins aigus polyvalent sera médicalement plus performant pour soigner des patients à risques ou instables qu’un établissement pavillonnaire ou multisites, qui sera de toute façon nettement plus onéreux à faire fonctionner  (même s’il est prudent de prévoir une architecture isolable et reconfigurable, en cas de risque infectieux épidémique, ou d’évolution des techniques médicales, puisque ces techniques peuvent rapidement évoluer, voire disparaitre).

A cet égard, rappelons enfin que le système des SAMU et SMUR à la Française repose sur la médicalisation (quasi) systématique des transport pour urgences, alors que la quasi-totalité des pays développés s’inspirent du système des Trauma Center (TC) US, qui est principalement basé sur le transport rapide avec un paramédical formé vers un centre d’Urgences Régional, et que les systèmes de soins qui ont effectué des études comparatives, comme le Québec, ont abandonné la médicalisation systématique « à la française »…

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Vos réactions (17)

  • C'est la population qu'il faut convaincre

    Le 04 mai 2019

    Un article très bien documenté. D'une initiation discrètement politisée. La gauche qui sous Jospin nous vantait l'accouchement chinois sous acupuncture a été poussée à réviser ses références et c'est grand bien.

    Mais c'est la population qu'il faut convaincre, c'est là le rôle du politique et il est aussi laborieux que le progrès médical.

    Dr Pierre Castaing

  • Regrouper les maternités

    Le 04 mai 2019

    Un article plein de bon sens et qui traduit parfaitement ce que l'on observe sur le terrain. Un travail d'expert.

    Dr Bernard Hazon

  • Merci

    Le 04 mai 2019

    Excellente analyse qui s'appuie sur l'expérience, la théorie et la réflexion, démarche qui rassure en ces temps où une certaine forme de populisme médical est à la mode. Mais que de travail encore et combien de verrous à faire sauter ou contourner ! Merci.

    Dr Yves Turpin

    Dr Yves TURPIN

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