Recherche d'aneuploïdie par DPI en AMP: l’incompréhensible rejet

Paris, le samedi 16 novembre 2019 – Lors des dernières heures de la première lecture du projet de révision des lois de bioéthique, le député Modem et généticien Philippe Berta a présenté un amendement permettant que, dans le cadre d’une Fécondation in vitro, un diagnostic pré-implantatoire (DPI) puisse être systématiquement proposé. Mais le texte a été repoussé à la demande du gouvernement qui redoutrait des décrives eugénistes. Philippe Berta n’a cependant pas pu cacher sa déception et son étonnement face à un tel choix faisant remarquer « Quel est l’intérêt de faire supporter à des femmes un parcours de fécondation in vitro, puis un diagnostic prénatal et une IVG ? ». Cette question est celle que se pose depuis de nombreuses années un grand nombre d’équipes médicales d’assistance médicale à la procréation (AMP) et que le JIM a très largement relayée depuis plusieurs années. 

Parmi les praticiens engagés dans cette activité, certains ont même décidé de s’exprimer clairement en faveur d’une évolution de la loi, dont aujourd’hui dans nos colonnes le docteur Catherine Rongières, responsable et coordonnateur du centre d’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) du CHU de Strasbourg, qui pose de façon très claire les enjeux du débat et manifeste sans nuance sa désapprobation sur l’orientation prise par les députés français.

Par le Dr Catherine Rongières*

Le  système de santé  français permet d’accéder à tout traitement nécessaire à notre survie et ce, quel qu’en soit le coût.  L’OMS définit la santé comme « un état de bien-être complet physique, mental et social, et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » Cette définition est inscrite au préambule de 1946 à la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette définition de l'OMS n'a pas été modifiée depuis 1946.

C’est aussi pour cela que le législateur a considéré que l’accès à l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) devait être gratuit pour tout couple désirant un enfant quelle que soit sa situation physique, mentale ou sociale. Le désir d’enfant est considéré comme un élément participant au bonheur d’un individu.
L’AMP n’a donc jamais cessé de se développer aussi bien en qualité qu’en quantité. En l’année 2017, le dernier rapport officiel de l’Agence de la Biomédecine (ABM) sur l’activité AMP en France, montre que le nombre de Fécondation in Vitro sans (FIV) ou avec micro injection de spermatozoïdes  (ICSI) et tous les transferts d'embryons qui en découlent que ce soit en frais (TEF) ou en congelés (TEC) est en croissance permanente (résultats des données de 2014 à 2017).

En 2017, les chiffres sont de 102 244 tous transferts confondus en intra conjugal avec 27,3 % de grossesses cliniques et 23,5 % d’accouchements par transfert soit une perte de 3 900  grossesses débutantes qui sont le plus souvent des fausses couches spontanées auxquelles s’ajoutent des fausses couches tardives et des IMG (interruption médicale de grossesse) dans une proportion relativement faible mais aussi une  absence de grossesse (quasiment égale à 73 %).

Une pratique courante dans le monde

Les acteurs de l’AMP cherchent par tous les moyens à optimiser les résultats c’est à dire l’obtention d’une naissance vivante. Les techniques de culture et de congélation embryonnaires n’ont cessé de s’améliorer bien qu’il existe encore des restrictions à nos pratiques. L’enjeu se situe surtout d’une part sur la capacité de l’embryon qui sera transféré à s’implanter et d’autre part sur la capacité de l’endomètre à le recevoir.

On sait qu’un pourcentage non négligeable d’embryons présente des anomalies de nombre de chromosomes (aneuploïdies) qui sont la cause la plus fréquente soit d’échecs d’implantation, soit de fausses couches, soit mais dans une moindre mesure, d’anomalies viables qui amènent les couples à faire le choix difficile d’une interruption de grossesse. Depuis 20 ans déjà et outre l’aspect morphologique des embryons, la recherche d’aneuploïdie sur les embryons à transférer s’est développée dans le monde. Le Diagnostic pré Implantaire avec recherche des aneuploïdies (DPI-A) n’a fait que s’améliorer que ce soit en ce qui concerne le diagnostic lui-même, passant de quelques chromosomes étudiés à tous les chromosomes, le temps d’obtention des résultats, ainsi que les techniques de biopsies embryonnaires et de congélation.

Il est à l’heure actuelle interdit en France et a été à nouveau rejeté en première instance par l’Assemblée Nationale en septembre 2019 par peur d’un eugénisme : votes de 89 sur les 577 députés qui sont censés représenter le peuple.

Les équipes françaises n’ont que leurs doigts à croiser

Cependant dans certaines situations, l’indication semble évidente, non pas pour améliorer la qualité intrinsèque de l’embryon, nous n’en sommes pas là mais pour améliorer le temps d’obtention d’une grossesse. En effet, les études montrent qu’un nombre très important d’embryons  (chiffre pouvant aller jusqu’à 80 à 90 % en fonction de l’âge de la femme Franasiak JM 2014) est aneuploïde. Cette aneuploïdie augmente exponentiellement avec l’âge de la femme. Ainsi, si l’on veut optimiser les résultats nous n’avons que deux choix soit augmenter le nombre d’embryons  transférés obtenus en espérant qu’il y en ait un de bonne qualité dans le lot mais en prenant un risque majeur de grossesse multiple avec tous les risques obstétricaux que cela comporte, ou alors, transférer les embryons un par un en croisant les doigts pour que celui-ci soit le bon.  Très clairement, il est difficile de concevoir qu’à l’heure des avancées scientifiques sur le sujet que nous connaissons, les équipes françaises n’ont que leurs doigts à croiser et peut être quelques prières pour essayer d’améliorer leurs résultats.  Sans compter pour les patientes, des traitements hormonaux répétés qui sont prescrits, des suivis échographiques constamment recommencés qui nécessitent de l’organisation et surtout des échecs à supporter. En effet, l’accumulation des échecs engendre de la détresse, de la culpabilité et de la dépression. Les patients ont le sentiment « qu’ils ont du faire quelque chose de mal » qui a provoqué l’absence d’implantation ou la fausse couche. Pour la plupart cela se traduit par un isolement, ne supportant plus la vue de parents comblés, et un quotidien tellement mesuré et calculé qu’ils en oublient de vivre.

Confondre eugénisme et sélection d’un embryon viable

Aujourd’hui, la "sélection" de l’embryon à transférer et à congeler se fait sur des critères morphologiques hautement empiriques. Il a été montré qu’il existait une relation entre l’aspect morpho-cinétique de l’embryon et ses capacités d’implantation. Mais il a aussi été démontré que certains embryons qui auraient été écartés pour délit de "sales gueules" sont capables d’implantation pour donner naissance à de beaux enfants, alors que d’autres remplissant les critères de beauté présentent des déséquilibres chromosomiques ne leur permettant pas d’évolution. Il n’y a donc pas de corrélation entre la morphologie et l’équilibre chromosomique. Ainsi, ceux qui confondent eugénisme et choix d’un embryon viable ont rejeté, à minuit, cet amendement avec 89 votants sur une Assemblée Nationale qui compte 577 députés élus par le peuple français. 

Cette décision incompréhensible prise dans la méconnaissance de la finalité de cette technique comme des moyens pour la mettre en œuvre va mettre à mal une génération de couples.

Incompréhensible car bien que cette technique ait ses limites, elle aurait permis d’éviter à des couples dans certaines situations ciblées, des échecs, des fausses couches et des interruptions de grossesse à la suite d'un dépistage prénatal.

Dépistage prénatal à la recherche d’aneuploïdies susceptibles d’entraîner la naissance d’un enfant  handicapé voire très handicapé et pour lequel à la demande des parents, une interruption de grossesse sera acceptée.

Ecarter l’embryon aneuploïdie avant serait donc plus grave et dangereux que d’arrêter l’évolution de la grossesse de ce même embryon à 14 ou 15 SA voire plus si le diagnostic est tardif ?

La douleur et la peine des parents qui doivent prendre cette décision seraient elles le tribut que d’aucun souhaiterait leur faire payer ?

*Responsable et Coordonnateur du centre d’AMP du CHU de Strasbourg

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Vos réactions (8)

  • Informations des députés

    Le 16 novembre 2019

    Comme toujours, au nom du principe de précaution, une décision hypocrite a été prise avec une majorité écrasante. Je me demande si nos députés ont suffisamment de temps et d'informations préliminaires pour voter en connaissance de cause.

    Dr Pascal Pozzi

  • Prendre le temps de réfléchir

    Le 16 novembre 2019

    Peut-on critiquer un homme politique, élu par le peuple, conscient de sa méconnaissance de ce sujet -complexe et très sensible sur le plan éthique (il s'agit de vie en devenir)- de faire preuve de prudence ? Peut être est il raisonnable de prendre le temps de réfléchir, comprendre et analyser tout les enjeux avant de donner un blanc seing aux équipes de PMA.

    Dr F.Mauvais, PH chirurgie viscérale CH Beauvais

  • Scandale

    Le 16 novembre 2019

    Le scandale est aussi au peu d’intérêt porté par nos députés (89) à la loi de bioéthique !

    Dr Annie Courmont

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