AVC traité par thrombectomie mécanique : prendre garde à l’hyperglycémie à l’admission

La thrombectomie mécanique est réservée en priorité aux accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques aigus qui frappent en premier lieu la circulation cérébrale antérieure. Ce traitement endovasculaire a transformé le pronostic de ces urgences neurologiques, dès lors qu’il est utilisé à bon escient dans des conditions optimales. L’hyperglycémie est fréquente au cours des AVC aigus, mais sa signification n’est pas univoque : elle peut certes témoigner d’un diabète préexistant au point de constituer un facteur de risque cardiovasculaire déjà connu, mais elle peut aussi être le simple reflet d’une réaction de stress transitoire majeur induite par l’AVC à sa phase aiguë, surtout en cas de forme grave ou associée à un réseau collatéral de mauvaise qualité.


Quelle est la part du diabète et de l’hyperglycémie dans le pronostic des AVC de la circulation antérieure, traités par thrombectomie mécanique ?


Une étude de cohorte rétrospective apporte des éléments de réponse à cette question. Entre février 2015 et avril 2020, 1 020 patients (âge médian = 73,1 ans ; femmes : 48,9 %) ont bénéficié d’une telle intervention endovasculaire justifiée par l’occlusion d’une artère principale de la circulation cérébrale antérieure. Un diabète préexistait chez 27,6 % des participants, alors qu’une hyperglycémie à l’admission (HA) (glycémie ≥ 7,8 mmol/l) était constatée plus d’une fois sur cinq (22,2 %).


Chez les diabétiques, les taux de reperfusion réussie ont été plus faibles que chez les non diabétiques, l’odds ratio (OR) ajusté étant en effet estimé à 0,61 (p = 0,023) et c’est l’inverse qui a été constaté pour la récupération fonctionnelle à 3 mois  (modified Rankin Scale [mRS] = 0-2: 31,3%  versus 48 %, ORa = 0,59, p = 0,004). Une surmortalité a été observée en cas de diabète, les valeurs étant respectivement de 38,9 % versus 24,1 %, soit un ORa de 1,75, p = 0,002) et le mRS shift a été en outre significativement affecté : pa< 0,0001. En cas de circulation collatérale de qualité bonne ou intermédiaire et de mismatch sur l’IRM, le diabète a eu la même incidence pronostique fâcheuse : (1) mRS = 0-2 : ORa = 0,52, p = 0,005; (2) mortalité : ORa = 1,95, p = 0,005).


Plus délétère encore que le diabète


Une analyse avec ajustement selon l’HA a enlevé toute signification statistique aux associations précédentes, à l’exception du mRS shift qui s’est avéré encore défavorable en cas de diabète (p = 0,012).


Le rôle spécifique de l’HA a par ailleurs été pris en compte dans une autre analyse multivariée qui a mis en évidence : (1) l’absence d’effet sur les taux de reperfusion ; (2) un pronostic fonctionnel plus souvent péjoratif à 3 mois en cas d’HA : mRS = 0-2 : 28,3 % vs. 50,4 %, ORa = 0,52, p < 0,0001 ; (3) une surmortalité : 40,4 % vs. 22,4 %, ORa= 1,80, p = 0,001; (4) un mRS shift défavorable : p< 0,0001; (5) en cas de collatéralité bonne ou modérée et mismatch en imagerie, une évolution plus souvent défavorable, soit pour un mRS = 0-2: un ORa = 0,38, p < 0,0001; et une surmortalité : ORa = 2,39, p < 0,0001). Un ajustement prenant en compte le diabète a conduit à un pronostic tout aussi péjoratif, quelle que soit la variable considérée.


Le diabète est apparu comme une variable indépendante prédictive de la récidive ou de l’aggravation de l’AVC ischémique au cours de l’hospitalisation (OR = 1,71, p = 0,043), tout autant que la détérioration de l’état neurologique évalué à l’aide du score sur la NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (p = 0,005). Pour sa part, l’HA a joué ce rôle quant au risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique (OR = 2,21, p = 0,001).


Cette étude de cohorte rétrospective porte sur plus de 1 000 patients qui ont tous bénéficié d’une thrombectomie mécanique pour un AVC ischémique de la circulation antérieure. Elle plaide en faveur de l’impact négatif du diabète et encore plus de l’hyperglycémie à l’admission sur le pronostic vital et fonctionnel à 3 mois, même en cas de collatéralité considérée comme bonne ou moyenne et de mismatch favorable en imagerie cérébrale.

Dr Giovanni Alzato

Référence
Genceviciute K et coll. : Association of diabetes mellitus and admission glucose levels with outcome after endovascular therapy in acute ischaemic stroke in anterior circulation. Eur J Neurol 2022 29(10):2996-3008. doi.org/10.1111/ene.

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