La complexité des traitements proposés dans l’insuffisance cardiaque des personnes âgées nécessite d’aborder cette question sous deux aspects successifs. Le premier, traité ici, est la stratégie thérapeutique en fonction du degré d’évolution et du type d’insuffisance cardiaque. Le second, qui sera traité dans le numéro suivant, abordera les particularités propres à chaque classe thérapeutique prescrite chez les insuffisants cardiaques âgés.

Trois insuffisants cardiaques sur quatre ont plus de 75 ans et, après 80 ans, 10 % des personnes âgées ont une insuffisance cardiaque (IC). À côté de ces données démographiques, l’IC des personnes âgées pose une série de problèmes difficiles sur le plan thérapeutique dont le premier est lié à l’absence d’étude d’intervention, ciblée spécifiquement sur ces malades qui ont atteint ou dépassé 80 ans. Nous sommes donc obligés de raisonner à partir des résultats obtenus chez des personnes plus jeunes qui, pour la plupart, n’avaient pas d’autre pathologie.

Chez les malades âgés, la situation clinique est différente en raison des pathologies associées (comorbidités) qui sont nombreuses. Dans une étude américaine portant sur plus de 80 000 insuffisants cardiaques âgés vivant en maison de retraite, Gambassi a relevé la fréquence des comorbidités : 27 % de ces malades avaient 1 à 3 pathologies associées, 41 % en avaient
4 à 5 et 32 % plus de 5. Le poids de ces chiffres souligne l’importance du choix des thérapeutiques en raison des risques liés au vieillissement de l’organisme (fonctions hépatique, rénale, etc.) et aux interactions médicamenteuses entre les traitements
prescrits pour l’insuffisance cardiaque et pour les comorbidités.

Le prescripteur est donc écartelé entre deux positions extrêmes et inconciliables :
– limiter au strict minimum le nombre des traitements pour éviter les effets indésirables des médicaments ;
– assurer une prise en charge la plus adaptée et la plus efficace en s’appuyant sur les données des études les plus récentes.
C’est dans cet esprit qu’il faut « revisiter » le traitement de l’IC des personnes âgées.

Mesures hygiéno-diététiques

Simple en apparence, leur mise en pratique est parfois difficile.

Régime désodé

La discussion tourne autour de deux pôles opposés : d’une part, la nécessité de réduire au minimum la consommation de sel chez l’insuffisant cardiaque et, d’autre part, l’incapacité du rein âgé à réabsorber au niveau du tubule une proportion suffisante de sodium en cas de régime fortement désodé, ce qui entraîne un risque d’hyponatrémie. Pour ces deux raisons, il faut conseiller un régime peu salé avec 4 à 5 g de sel par jour. Mais il n’est pas facile d’expliquer à quoi correspond cette prescription.

Faire une cuisine strictement sans sel amènerait à exclure beaucoup d’aliments préparés qui sont largement utilisés par les personnes âgées, pour ensuite leur demander de « resaler » avec une quantité de sel pesée de manière précise ! Peu de personnes âgées sont capables de suivre ces recommandations. La solution passe par la prescription d’une « cuisine peu salée » avec interdiction de resaler les aliments à table. Les habitudes alimentaires étant profondément ancrées, il est souvent difficile d’obtenir un régime adapté.

Les sels de « régime » sont à déconseiller en raison de leur teneur en potassium. Quant à une éventuelle surveillance biologique par le dosage de la natriurèse des 24 heures, elle nécessite un recueil des urines des 24 heures qui est souvent impossible.

Surveillance du poids

C’est une mesure simple et efficace : il suffit de demander à la personne de se peser régulièrement un jour sur deux ou trois, le matin au lever après avoir vidé sa vessie et avant de prendre le petit déjeuner.
Un gain de poids correspond à une rétention d’eau et de sel qui nécessite un renforcement du traitement diurétique, et une perte de poids à un excès de diurétique qui conduit à une réduction de la posologie. Quelle autre mesure aussi simple et efficace pourrait être proposée ? Pourtant, la surveillance du poids reste très insuffisante faute, bien souvent, d’avoir donné des explications adaptées aux malades.

Activité physique

Contrairement à ce que le grand public croit savoir, l’insuffisant cardiaque même âgé ne doit pas « se reposer » en restant des journées entières dans un fauteuil ! Le déconditionnement physique est responsable d’un relatif gaspillage d’oxygène par les muscles périphériques. Il n’est évidemment pas question de demander à ces personnes de suivre un entraînement physique mais, plus simplement, il faut leur conseiller de se lever, de marcher tous les jours en fonction de leurs possibilités et d’éviter de rester inactifs.

Toutes ces mesures doivent faire l’objet d’un enseignement qui demande du temps et des efforts pédagogiques. Dans les réseaux dédiés, une infirmière consultante est chargée de cette formation pendant l’hospitalisation et durant le suivi au domicile. Les résultats observés confirment l’efficacité de cette mesure. Le médecin traitant a, bien sûr, toutes les compétences pour donner toutes les explications nécessaires, mais l’expérience montre qu’il n’a pas suffisamment de temps à consacrer à cette démarche.

Stratégie médicamenteuse

Elle repose sur deux éléments :
– la classification NYHA ;
– la distinction entre l’insuffisance cardiaque systolique et diastolique.

Quel stade NYHA ?

La classification NYHA distingue 4 classes en fonction des niveaux d’effort qui provoquent une dyspnée.
La classe I correspond à l’absence de symptôme alors que la classe IV décrit un malade dyspnéique
au moindre mouvement. Cette classification est mal adaptée aux personnes âgées qui se déplacent peu ou pas mais elle est universellement utilisée tant elle est simple !

Échocardiogramme : insuffisance systolique ou diastolique ?

Quant au distinguo entre IC systolique et diastolique, il repose systématiquement sur l’échocardiogramme (figure 1).
Cet examen est devenu indispensable et les recommandations des Sociétés savantes sont unanimes sur ce sujet. L’IC est dite systolique lorsque la fraction d’éjection est < 45 % et diastolique lorsqu’elle est >=45 %.

Sans oublier le bon sens clinique

À partir de la classification NYHA et des données de l’échocardiogramme, la stratégie des traitements de l’IC est maintenant bien précisée chez les malades dont l’âge est < 75 ans. Au-delà de cet âge, et bien que le problème soit fréquent, aucune étude d’intervention n’a été publiée. Les recommandations qui vont suivre reposent donc sur des extrapolations à partir des résultats observés chez des malades plus jeunes et du bon sens clinique.

Insuffisance cardiaque systolique

L’altération de la fonction systolique est définie par une fraction d’éjection < 45 %. À partir des signes fonctionnels, 4 stades peuvent être théoriquement distingués. Bien entendu, les pathologies articulaires, musculaires, respiratoires, neurologiques ou métaboliques, qui sont fréquentes chez les personnes âgées, peuvent réduire la capacité d’effort de ces malades. Mais la classification NYHA est suffisamment simple pour continuer à être largement utilisée.

Stade I

Les malades n’ont pas de symptomatologie fonctionnelle mais ont une fraction d’éjection < 45 % qui est dépistée dans un contexte de maladie cardiaque. Plus la fraction
d’éjection est basse, plus le risque de manifestations cliniques augmente.
Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité à ce stade : les bêtabloquants en post-infarctus et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pour les autres étiologies.
Ces traitements ralentissent l’évolution et, à terme, améliorent le pronostic vital.
Faut-il encore que ces malades aient un échocardiogramme et que la démarche thérapeutique soit initiée à ce stade chez une personne âgée.

Stade II

Les malades ont un essoufflement qui est déclenché par des efforts importants comme une marche sur un terrain en pente, ou contre le vent, ou encore l’ascension d’escaliers.
Selon qu’il existe ou non des signes œdémateux avec des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire ou des œdèmes des membres inférieurs d’origine cardiaque, deux tableaux cliniques doivent être séparés.

• Stade II sans œdème :
le traitement est initié selon les mêmes modalités qu’au stade I. Mais, en cas de persistance de la dyspnée d’effort, un diurétique doit être ajouté. Auparavant, il faudra revoir les éventuels problèmes associés susceptibles d’être en cause. En cas de problème ischémique, les dérivés nitrés sont indiqués.

• Stade II avec œdèmes : les diurétiques sont prescrits d’emblée en association avec un IEC. En cas d’hypokaliémie persistante, un diurétique épargnant le potassium est ajouté. Si l’IEC est mal toléré, il est remplacé par un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II (sartans). Il convient de ne pas associer cette dernière classe avec les IEC et les bêtabloquants.

Stade III

La capacité d’effort est réduite à un point tel que le malade ne peut plus se déplacer que sur de courtes distances (10 à 20 mètres) et qu’il est essoufflé par l’habillage ou le déshabillage, le lever ou le coucher et, à un degré de plus, par la prise d’aliments. Mais avant de préciser la place de nouveaux traitements, deux questions doivent être posées.

• Les traitements sont-ils pris correctement ? Certaines personnes âgées oublient de les prendre et d’autres les arrêtent en pensant qu’elles n’en ont plus besoin. Cette question doit donc être posée systématiquement.

• Quelle est la cause de l’aggravation ? Devant une aggravation récente et avant de renforcer le traitement, il faut rechercher un facteur extracardiaque ou cardiaque qui a pu provoquer l’aggravation et qui peut être évité ou traité (encadré). La décompensation peut être déclenchée par un passage en fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une poussée hypertensive, une infection, une anémie, etc. La liste est longue et l’enquête doit être rigoureuse pour apporter la réponse thérapeutique adaptée de manière concomitante à
l’adaptation du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Au stade III, le traitement de fond est le même, mais il est renforcé. Les traitements reposent sur :
– une adaptation posologique des traitements par diurétiques et IEC en recherchant la posologie maximale, qui n’entraîne pas d’effets indésirables ;
– la prescription de digoxine, qui n’apporte pas de bénéfice à un stade plus précoce ;
– l’association de spironolactone (15 à 50 mg/j) et/ou de bêtabloquants.
Ces trois traitements n’entraînent qu’une faible amélioration de la symptomatologie fonctionnelle. En revanche, ils réduisent le nombre des hospitalisations et améliorent l’espérance de vie de ces malades. Cependant, leurs effets indésirables sont fréquents dans la population âgée (lire dans notre prochain numéro).

Stade IV

La symptomatologie fonctionnelle est déclenchée par le moindre effort. Il faut alors séparer deux situations.

• La décompensation est secondaire à une cause potentiellement curable. Après une prise en charge adaptée, le malade se retrouve en stade III ou II. Les solutions thérapeutiques sont celles qui ont déjà été envisagées. Mais, le problème qui reste à résoudre est celui de la prévention d’une nouvelle rechute.

• Il s’agit d’une phase terminale. Il est illusoire de chercher une nouvelle solution thérapeutique. Le traitement doit s’orienter vers des traitements symptomatiques de la douleur
physique et morale et de l’anxiété sous-tendue par la perception d’une fin rapprochée. Plus que les antidépresseurs qui peuvent avoir une action délétère sur la fonction cardiaque, les morphiniques sont indiqués en raison d’une action sédative et d’une baisse des pressions pulmonaires que les diurétiques ne permettaient plus d’obtenir malgré des posologies élevées.

Insuffisance cardiaque diastolique

Plus de 50 % des insuffisances cardiaques âgés ont une fonction systolique normale avec une fraction d’éjection >=45 %. Cependant, aucune étude d’intervention concernant les
traitements de ce type d’IC n’a été réalisée chez les malades d’âge moyen, et à plus forte raison chez les malades âgés. Le distinguo n’était pas fait dans les études anciennes et, trop souvent encore, le traitement est institué sans tenir compte de ce problème. Pour autant, des précautions doivent être prises.

La question des diurétiques

La première précaution concerne la prise de diurétiques au long cours. En cas de dysfonction diastolique, le ventricule gauche a besoin de pressions de remplissage relativement élevées pour se remplir pendant la diastole (relation de Starling) (figure 2). Un traitement diurétique prolongé au décours d’un épisode congestif peut entraîner une hypovolémie qui diminue le débit cardiaque et provoquer l’apparition d’un tableau d’insuffisance cardiaque « asthénique » : le malade se sent fatigué, incapable de bouger mais il n’est pas essoufflé. À l’examen, il est pâle, la tension artérielle est basse, mais il n’existe aucun signe clinique d’IC. Il convient donc, au décours d’un épisode congestif, de réduire, voire d’arrêter, les diurétiques.

Fig 2 : Effets indésirables du traitement diurétique prolongé.

À distance, il faut aussi rester vigilant : la survenue de facteurs de décompensation cardiaque tels qu’un épisode infectieux avec de la fièvre, un trouble du rythme ou une poussée hypertensive peut se compliquer à tout moment d’un nouvel épisode d’insuffisance cardiaque, ce risque justifiant la reprise temporaire des diurétiques.

Les autres traitements

Quant aux autres traitements, il n’existe pas d’éléments permettant de privilégier les IEC, les sartans ou les bêtabloquants. Il est cependant vraisemblable que cette affection nécessite un traitement de fond, ce qui autorise même en l’absence de preuve à utiliser les IEC ou plus rarement les bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque diastolique chez une personne âgée.


http://www.jim.fr
© Copyright LEN Médical, Gérontologie Pratique, Avril 2004