La douleur rachidienne aiguë, de siège dorsal ou lombaire, de survenue brutale ou rapidement progressive et d'une durée inférieure à 3 mois, est une plainte fréquemment retrouvée en pratique gériatrique. Sa prise en charge passe par l'identification de sa cause qu'un bilan simple, peu coûteux et peu invasif, permet dans la plupart des cas de trouver . En général, l'étiologie est bénigne, dominée par le tassement vertébral ostéoporotique pur et isolé.

L’origine d’une douleur aiguë rachidienne chez une personne âgée peut être envisagée selon l’arbre décisionnel illustré par la figure 1.

Figure 1.– Les 4 groupes étiologiques d’une douleur aiguë rachidienne.

Écarter une pathologie non rachidienne

Qu’elles soient d’origine viscérale, pariétale ou vasculaire, les étiologies sont précisées dans le tableau 1, avec mention spéciale pour les urgences aortiques et cardiorespiratoires.
Le zona, avant l’éruption caractéristique, donne une douleur rachidienne aiguë qui irradie le plus souvent le long de la racine atteinte. Après cette phase de douleur aiguë peuvent s’installer des douleurs chroniques postzostériennes.

Rechercher un tassement vertébral

Dans la majorité des cas, il s’agit d’un tassement ostéoporotique. Dans le cas, plus rare, d’un tassement vertébral non ostéoporotique, on évoque alors un tassement secondaire malin et il faut rechercher des signes cliniques, biologiques et radiologiques en faveur d’un myélome, d’une métastase d’un cancer viscéral (prostate, sein, thyroïde et rein) ou d’une localisation osseuse d’une hémopathie maligne. En cas de déminéralisation, une ostéopathie métabolique telle qu’une hyperparathyroïdie ou une ostéomalacie doit être aussi évoquée.

Il n’y a pas de tassement récent

Si l’ostéoporose occupe une place privilégiée dans le vieillissement rachidien, d’autres phénomènes interviennent pouvant contribuer aux rachialgies (encadré).

Arthrose disco-vertébrale Les manifestations de hernie discale pures sont plus rares chez le sujet âgé que chez le sujet jeune et la participation ostéophytique est fréquente. Lorsque existe une arthrose interapophysaire postérieure, associée à des kystes articulaires, on peut observer une symptomatologie de canal lombaire rétréci. La radiographie peut retrouver des anomalies telles qu’une hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier), une arthrose interépineuse, un spondylolisthésis dont la contribution à la rachialgie n’est pas toujours évidente. Autres pathologies Les spondylodiscites bactériennes sont plus fréquentes que chez le sujet jeune. Elles font souvent suite à des infections urinaires peu bruyantes ou à des gestes invasifs. Parfois, aucune porte d’entrée n’est retrouvée. Le diagnostic et le traitement de ces spondylodiscites répondent aux mêmes règles que chez le sujet jeune ; c’est leur fréquence et leur caractère souvent torpide qui en font leur spécificité gériatrique. Enfin n’oublions pas la tuberculose vertébrale. La chondrocalcinose rachidienne est vue principalement au niveau cervical, dans un tableau bruyant associant douleur intense et immobilité rachidienne. Son traitement par AINS est délicat chez le sujet très âgé mais la colchicine est parfois d’un grand secours. Quant aux rachialgies aiguës fonctionnelles, elles sont infiniment moins fréquentes que chez les sujets en période d’activité professionnelle. La spondylarthropathie en poussée, la maladie de Paget osseuse ou encore l’existence d’une tumeur bénigne rachidienne comme un angiome, un ostéome ostéoïde ou un neurinome peuvent aussi donner des douleurs rachidiennes aiguës. Un interrogatoire approfondi Il recherche un facteur déclenchant et s’enquiert des antécédents personnels du patient, notamment d’ordre rhumatologique et neurologique. L’interrogatoire précise la topographie de la douleur, ses irradiations éventuelles, ses caractéristiques, les incapacités qu’elle occasionne (troubles neurologiques, digestifs, urinaires, respiratoires et troubles de la marche) ainsi que son retentissement psychologique. Il analyse l’horaire mécanique ou inflammatoire de la douleur, son caractère impulsif à la toux ou aux efforts de poussée. Il évalue son intensité et s’informe des traitements déjà reçus, de leur efficacité et des examens complémentaires réalisés.

Un examen clinique minutieux

Il est bien sûr centré sur la zone ou les zones douloureuses, mais prendra aussi en compte l’examen de tout le rachis et du reste de l’appareil locomoteur. Douleur spontanée ou provoquée, irradiations, mobilité passive ou active, statique et cinétique rachidiennes sont analysées.
L’exploration neurologique recherche les signes de souffrance ou de compressions, médullaires ou radiculaires, au niveau de la zone douloureuse (syndrome lésionnel) et en dessous (syndrome sous-lésionnel). La peau est soigneusement examinée. Un examen complet sera conduit, surtout si une étiologie évidente n’est pas révélée.
Les règles de l’examen rachidien chez la personne âgée sont identiques à celles des sujets jeunes. L’interrogatoire est parfois moins précis et moins fiable. Plus que des données précises et chiffrées, la mobilité rachidienne est avantageusement évaluée grâce à l’indice de Schober à la distance menton sternum. La cinétique rachidienne est illustrée par la capacité à ramasser un objet à terre, de s’asseoir ou de se lever d’un lit ou d’un siège, de se mobiliser dans le lit, etc. Une raideur rachidienne globale peut gêner l’évaluation d’une raideur segmentaire et le signe de Lasègue est facilement mis en défaut s’il existe une raideur de l’articulation coxo-fémorale.

Examens complémentaires

Un bilan radiologique et biologique simple

Le bilan radiologique du rachis dorsolombaire se fait de face et profil si possible et est comparé à des clichés antérieurs. L’absence de modification initiale de la radiographie n’écarte pas entièrement l’hypothèse d’un tassement aigu ostéoporotique : il faut donc répéter le cliché initial en cas de doute clinique (tableau 2).

En cas de tassement, le bilan biologique minimum comprend :
– numération formule sanguine avec numération des plaquettes ;
– vitesse de sédimentation ;
– CRP ;
– créatininémie ;
– taux des phosphatases alcalines ;
– calcémie ;
– phosphorémie ;
– électrophorèse des protéines sériques ;
– protéinurie des 24 heures ;
– dosage du taux de TSH en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne.

Autres investigations : indication non courante

Le recours à tout un arsenal d’imagerie (examen tomodensitométrique [TDM], imagerie par résonance magnétique nucléaire [IRM], scintigraphie osseuse) n’est nécessaire que dans les cas où l’on craint la possibilité d’un myélome ou d’un cancer, soit du fait d’une association tassement et signes neurologiques, soit en raison d’une radiographie ou d’une biologie suspecte.
Le problème n’est alors pas tant de porter le diagnostic de tassement vertébral que d’éloigner l’étiologie maligne ou infectieuse d’une rachialgie (figure 2).

A	B
C Figure 2.–Tassement bénin : aspects TDM (A) et IRM (B). La TDM révèle une fracture du rebord antérieur de 2 vertèbres adjacentes et un vide intrasomatique. En IRM, l’hyposignal diffus en T1 se normalise après réhaussement global (C).

L’examen TDM de la vertèbre suspecte ou de la zone douloureuse, sans puis avec injection de produit de contraste si nécessaire, permet de mieux visualiser les corticales des corps vertébraux, de rechercher des tuméfactions des parties molles, de faire la différence entre disparition ou fracture des corticales osseuses ou de l’os spongieux et de mieux visualiser l’arc postérieur, les pédicules, les lames et les épineuses. Quel que soit le degré de complexité de la fracture-tassement ostéoporotique, il est classique de dire qu’aucun morceau du puzzle ne manque dans un tassement bénin.

L’IRM a l’avantage, par rapport au scanner, de fournir une vue globale du rachis et apporte également de nombreuses informations sur le tissu osseux des autres vertèbres et les tissus mous périrachidiens.

La scintigraphie osseuse permet parfois d’identifier la vertèbre en cause et d’observer le caractère multifocal du tassement vertébral, associé ou non à d’autres localisations de fractures ostéoporotiques qui seraient passées inaperçues, comme les fractures costales, du sacrum ou du bassin.

La biopsie vertébrale radio-guidée est nécessaire lorsque l’origine maligne est fortement suspectée et qu’il n’y a pas d’argument permettant d’orienter le clinicien vers une lésion primitive, surtout s’il s’agit d’un tasse


D’autres examens spécialisés biologiques peuvent être utiles, à la recherche d’une ostéomalacie ou d’une ostéoporose secondaire, notamment si les facteurs de risques d’ostéoporose ne sont pas concordants.
Un bilan phosphocalcique plus complet s’impose alors sur plusieurs jours, avec dosages simultanés de PTH et de Vitamine D.

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