Pensons à corriger la carence en fer des insuffisants cardiaques

Les recommandations de l'ESC (Société européenne de cardiologie) sur le dépistage et la prise en charge de la carence martiale chez les patients en insuffisance cardiaque (IC) ont été renforcées à la lumière des travaux récents lors des congrès européen (Heart failure 2017 de l'ESC) et mondial (4e World congress on Acute heart failure) sur l'IC qui se sont déroulés conjointement à Paris (29 avril - 2 mai 2017).

La carence martiale touche globalement la moitié des patients en IC, en Europe (1) comme aux Etats-Unis (2). Sa prévalence est liée à la sévérité de l'IC. En France, dans une étude prospective réalisée chez plus de 800 patients hospitalisés pour une IC chronique décompensée (classe III, IV), une carence martiale a été diagnostiquée chez 57 % des hommes et 79 % des femmes non anémiés (3) et seulement 9 % d'entre eux ont reçu une supplémentation en fer lors de leur admission (3). Force est de constater que certains confondent encore anémie et carence martiale et que la recherche de cette comorbidité est souvent oubliée. Or, chez les patients en IC, la carence martiale est un facteur risque indépendant de mortalité. De plus, elle réduit la capacité d'effort et dégrade la qualité de vie (3). Son dépistage, encore largement insuffisant, est pourtant recommandé par l’ESC depuis 2012 chez tous les patients en IC par l'évaluation de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine (CTF) (4). Depuis 2016, l'ESC préconise même d'inclure ces deux examens dans le bilan initial de toute IC et de traiter tout patient en IC ayant une ferritinémie < 100 µg/l, ou comprise entre 100 et 299 µg/l avec un CTF < 20 % (5).

L'administration de fer par voie orale à cette population pose des problèmes de tolérance et d'inefficacité car il est peu absorbé (1, 6). Le carboxymaltose ferrique injectable (Ferinject®) est la seule préparation ferrique à avoir fait à ce jour la preuve de son efficacité pour traiter la carence martiale de l'IC. L'ESC recommande ce traitement pour tous les malades ayant une IC systolique symptomatique avec diminution de la FEVG (fraction d’éjection ventriculaire gauche) et carencés en fer (5).

Deux études randomisées contre placebo, FAIR-HF (7) et CONFIRM-HF (8) ont montré que le carboxymaltose ferrique injectable améliorait significativement la capacité d’effort et la qualité de vie de ces patients. De plus, selon les données de l’étude EFFECT-HF (9), le carboxymaltose ferrique injectable améliore le pic de VO2, facteur pronostic de l'IC. Ce facteur correspond à la consommation d’oxygène maximale lors d’un effort maximum.

Le carboxymaltose ferrique est formulé par Vifor Pharma dans le produit Ferinject®, solution pour injection ou perfusion intraveineuse à 50 mg/ml, disponible à différents dosages. Une fois la dose nécessaire évaluée pour le patient, il suffit souvent d'une seule administration pour corriger rapidement la carence martiale. Le protocole consiste en 1 injection par trimestre de Ferinject®, avec contrôle de la ferritine à 3 mois, puis annuellement dès lors que la carence martiale a été corrigée. En raison de risques de réactions allergiques sévères constatés avec d'autres préparations injectables à base de fer, Ferinject® doit être prescrit, dispensé et injecté en établissements hospitalier disposant de moyens de réanimation. En pratique, le médecin généraliste se met en relation avec le cardiologue qui contacte son correspondant hospitalier pour administrer le traitement en hôpital de jour. Le CNCF (Collège national des cardiologues français) répertorie actuellement les centres effectuant ce traitement. Ces informations seront disponibles sur son site dès l’automne 2017 (www.cncf.eu).

Claude Sarlin

Références
D'après le dossier de presse de Vifor Pharma: Insuffisance cardiaque et carence martiale:
le dépistage et un traitement par fer injectable recommandés par la Société Européenne de Cardiologie. 28 avril 2017.

1. Wienbergen H et coll.: Usefulness of iron deficiency correction in management of patients with heart failure [from the Registry Analysis of Iron Deficiency-Heart Failure (RAID-HF) Registry]. Am J Cardiol. 2016 Dec 15 ; 118 (12) : 1875-80.

2. Klip IT et coll.: Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J. 2013 Apr ; 165 (4) : 575-582.

3. Cohen-Solal A et coll.: High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail. 2014 Sep ; 16 (9) : 984-91.`

4. McMurray JJ et coll.: ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 : The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul ; 33 (14): 1787-847.

5. Ponikowski P et coll.: Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14 ;37 (27) : 2129-200. Erratum in : Eur Heart J. 2016 Dec 30.

6. Lewis GD et coll.: Oral iron repletion effects on oxygen up take in heart failure (IRONOUT HF). American Heart Association 2016 Scientific Sessions; November 16, 2016. New Orleans.

7. Anker SD et coll.: Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48.

8. Ponikowski P et coll.: Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. 2015 Mar 14;36(11): 657-68.

9. Van Veldhuisen DJ et coll.: Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with iron deficiency and chronic heart failure (EFFECT-HF): A randomized controlled study. American Heart Association 2016 Scientific Sessions; November 16, 2016. New Orleans.

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Vos réactions (1)

  • Une conduite plus nuancée

    Le 24 mai 2017

    Les recommandations de l'ESC sont intéressantes mais à mon avis, en tant qu'hématologue, justifient quelques explications et une conduite plus nuancée. On ne parle bien sûr que de carence martiale sans anémie. Un bon point est le dosage de la ferritine en 1ere intention lorsqu'on suspecte une carence martiale. Une ferritine < 30 ng/ml chez l'homme, <20 ng/ml chez la femme correspond avec certitude à une carence en fer. Pour les valeurs normales et élevées, il faut tenir compte que le dosage de la ferritine regroupe celui de sous-unités H (H = heart), impliquées dans le renouvellement rapide du fer et L (L=liver) qui ont des fonctions de réserve. Une ferritine normale peut dissimuler une carence en cas de syndrome inflammatoire ou infectieux, cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, infarctus, hémolyse, affection maligne, hyperthyroïdie, alcoolisme. Ainsi, une carence en fer avec ferritine normale ou élevée ne peut être diagnostiquée avec certitude que sur un coefficient de saturation de la transferrine <20%.

    En l'absence d'anémie, une supplémentation PO est suffisante, même si le traitement doit être prolongé au moins 3 mois avec 80 à 160 mg de fer/j. Une supplémentation par voie IV n'est indiquée qu'en cas d'intolérance digestive du traitement PO. Il permet bien sûr une correction plus rapide après 1 perfusion/semaine x 1 à 2 semaines. Inconvénient: en raison de la possibilité (très rare) de réaction d'hypersensibilité, la perfusion n'est autorisée qu'en établissement hospitalier.

    On dispose du Venofer dont la dose maximale par perfusion est de 300 mg, à passer en 2h et du Ferinject , dont la dose que je recommande est de 500mg/perfusion à passer en 15 min. Mais le Ferinject étant plus couteux que le Venofer, certains établissements ne disposent que du Vénofer, alors que ceux qui sont sensibles à un turn-over rapide de leur Hôpital de Jour disposeront de Ferinject.

    Pr Gérard Sébahoun

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