Diabète : A l’heure de la boucle fermée

« Le pancréas artificiel arrive ! » C'est le titre d'un symposium qui s’est déroulé à l'occasion de l’édition 2017 du congrès de la société francophone du diabète. En particulier, le président de l'association française des diabétiques y a présenté les aspirations mais aussi des exigences des patients diabétiques en rappelant le positionnement proactif de la fédération française des diabétiques (FFD) dans le domaine de la recherche clinique et fondamentale. En matière de pancréas artificiel, le problème du remboursement et de la sélection des patients candidats à cette option va bien évidemment se poser.

Le professeur Éric Renard de Montpellier a repris l'historique des travaux sur le sujet. Il a surtout décrit le paysage mondial de la « boucle fermée ». Pas moins d'une dizaine de dispositifs sont en cours de développement. L'un d'entre eux vient d'avoir l'autorisation de la FDA avec mise à disposition très prochaine aux États-Unis.

Il s’agit d’un système de boucle fermée avec un contrôle automatique du débit de base des pompes (la partie bolus repas est encore manuelle).

La plupart des dispositifs correspondent à une pompe sous-cutanée asservie à un capteur de glucose interstitiel qui renseigne la pompe à insuline. L'un des enjeux fut (et sera toujours car les algorithmes par essence doivent s'améliorer) le développement d'algorithmes qui vont permettre à la pompe de prendre la bonne décision de débit d'insuline.

Le concept d'HbA1c ne suffit plus à valider la qualité de service rendu par le dispositif. Le niveau d'exigence est supérieur. C'est dorénavant pour ce cas précis le concept de temps passé dans la cible (une zone qui correspond à une limite supérieure d'hyperglycémie non tolérable et une zone inférieure qui correspond à une hypoglycémie soit potentielle soit avérée).

Les performances du pancréas artificiel sont excellentes à l'état basal, plus particulièrement pour la nuit avec un excellent effet sur le phénomène de l'aube et les hypoglycémies nocturnes.

Quel que soit l'algorithme, le dispositif est plus ou moins performant dans la journée en raison de l'inertie de l'insuline sous-cutanée. Pour le repas, le stress, l'activité physique, le système est encore dépendant de l'information fournie par le patient.

Le professeur Tubiana, Pédiatre-endocrinologue à l'hôpital Robert Debré, a fait part de son expérience chez l'enfant notamment à l'occasion de camp de vacances au cours desquels ont été testées des situations extrêmes si on se réfère au conseil diététique habituel avec des transgressions alimentaires volontairement caricaturales, mais aussi des situations d'activité physique mettant à l'épreuve le système avec, semble-t-il, une certaine efficacité lorsqu'il fonctionne. Il semble toutefois prématuré de couper le « cordon ombilical » pour les jeunes enfants. « Cordon ombilical » signifiant vigilance et intervention des parents. Certains parents d'enfants diabétiques semblent passer des nuits un peu moins mauvaises avec la quasi-disparition des hypoglycémies nocturnes.

Le Docteur Guillaume Charpentier a fait part de son expérience en insistant sur le fait qu'il faut libérer les patients et les autonomiser. Mais que, dans l'immédiat, on ne peut pas faire l'économie de centres d'appels spécialisés à la fois dans le domaine médical (problèmes de la disponibilité des médecins et des infirmières spécialisées), mais aussi technique.

Les pouvoirs publics souhaiteraient améliorer le contrôle glycémique de nombreux diabétiques y compris ceux qui sont mal équilibrés alors que les spécialistes envisagent dans un premier temps de cibler des patients pas trop mal équilibrés qui ont encore une marge d'amélioration. C'est une attitude prudentielle logique qui n'interdit pas en cas d'amélioration du système d'élargir les indications. Le patient doit être un diabétique de type 1 aguerri, capable de calculer les calories glucidiques de son repas. Le professeur Éric Renard pense que le système, du moins pour le moment, sera réservé à des patients ultra motivés, capables de bien calculer leur ration glucidique pour renseigner la pompe pour les bolus prandiaux. Ce n'est pas encore le moyen « d'oublier son diabète », aspiration légitime de la plupart des diabétiques. A contrario, d'autres pensent qu'il faut tendre vers une tentative de libération raisonnée du patient. Nous n'en sommes pas encore au niveau d'autonomie de la Google car (véhicule électrique sans conducteur).

Les pistes d'amélioration

Les algorithmes doivent fonctionner comme une intelligence artificielle capable d'apprendre, si possible rapidement, c'est-à-dire d'un jour à l'autre. Ceci est en cours d'après les courbes des résultats de "glycémie" (glucose interstitiel mesuré par le capteur), obtenues par certains des algorithmes.

Pour lutter contre l'inertie du système, les intervenants ont émis l'hypothèse que l'utilisation de la voie intrapéritonéale de l'infusion d'insuline réglerait ce problème en raison de la distribution de l'insuline directement dans le système porte comme le véritable pancréas. Il a été précisé que la France avait de l'avance dans ce domaine, les autres pays ayant délaissé pour la plupart cette option. Peut-être, sur ce sujet de l'inertie, aurons-nous aussi un avantage avec l'arrivée prochaine des insulines ultrarapides (un gain d'une trentaine de minutes en moyenne) qui pourront certainement être utilisées dans les pompes ?

Le professeur Rabasa-Lhoret, de Montréal, a présenté ses travaux sur le pancréas artificiel externe bi-hormonal avec notamment l'utilisation du glucagon en considérant que l'insuline était "l'accélérateur" et le glucagon "le frein". Dans un premier temps, ce concept a pour vocation d'assurer la sécurité, comme un frein d'arrêt d'urgence. On espère que, dans un second temps, ce système permettra des coups d'accélérateur (bolus d'insuline) plus adaptés (moins timorés) aux excursions glycémiques, notamment représentées par le repas, suivi d'un freinage (glucagon) plus soft et anticipé. On imagine la sollicitation logicielle que cela représente.

Les intervenants ont évoqué la mise à disposition prochaine d'un pancréas artificiel en France. Les discussions sont en cours avec les pouvoirs publics*. Dans un premier temps, les indications et la sélection des candidats seront forcément restreintes. Pas encore de date annoncée.

*L’ANSM vient de donner le feu vert au lancement d’une  étude clinique incluant 60 patients adultes dans 12 hôpitaux afin d’obtenir le marquage CE de ce pancréas artificiel. Une commercialisation pourrait intervenir début 2018.

Dr Kaloustian

Références
Symposium commun SFD/AJD/FFD diabète de type 1: Le pancréas artificiel arrive.
Modérateurs : Pierre Yves Benhamou, Hélène Hanaire et Raymond Gérard.
Renard E: Paysage mondial de la boucle fermée.
Tubiana N: La boucle fermée chez l’enfant.
Charpentier G: Données françaises de la boucle fermée.
Rabasa-Lhoret R: Pancréas artificiel bi-hormonal.
Congrès annuel de la Société Francophone du Diabète (Lille): 28-31 mars 2017.

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