Que faire en cas de maladie de Crohn réfractaire ?

La maladie de Crohn réfractaire est définie lorsque la maladie est dépendante, réfractaire ou intolérante aux corticostéroïdes et que son activité persiste malgré les immunomodulateurs et/ou les agents biologiques. « Cependant, avant d’affirmer son statut de maladie réfractaire, il faut s’assurer de la réalité de l’activité de la maladie (dosage de la CRP, imagerie adéquate) et de l’absence de causes extérieures (infection à C. difficile, complications locales, non-adhérence au traitement) », rappelle Yoram Bouhnik (Gastroentérologue à l’hôpital Beaujon). La mesure des taux d’immunosuppresseurs et/ou de leurs métabolites permet de confirmer l’adhérence.

C’est aussi théoriquement le cas avec les anti-TNF, sachant cependant que les taux nécessaires pour obtenir une bonne réponse sont variables selon les anti-TNF (supérieur ou égal à 5 g/ml pour l’infliximab, supérieur ou égal à 7,5g/ml pour l’adalimumab et supérieur ou égal à 20g/ml pour le certolizumab). Lorsque ces taux sont insuffisants, il est logique d’optimiser la dose administrée, soit en réduisant l’intervalle entre deux prises soit en augmentant la dose. Par contre, lorsque la dose de l’anti-TNF est indétectable et en présence d’anticorps anti-drogue, il faut changer d’anti-TNF et/ou ajouter un immunosuppresseur. En l’absence d’anticorps, la règle veut que l’on change de classe thérapeutique, ce qui est aisé avec le vedolizumab dont l’efficacité dans cette indication n’est plus à démontrer (il est également actif chez les patients naïfs de toute traitement par anti-TNF), y compris sur le long terme, ou avec l’ustekinumab. Ce ne sont heureusement pas les seules options, poursuit Bouhnik : la thalidomide a montré un potentiel certain, l’inclusion dans des études cliniques est également possible et la chirurgie ne peut être oubliée.

La chirurgie n’est pas réservée à l’évolution tardive

C’est dans ce contexte que Yves Panis (Chirurgie digestive, hôpital Beaujon) a souligné que la chirurgie n’est pas obligatoirement une option de phase avancée ou terminale. Elle peut en effet être discutée très tôt dans le cours de la maladie car elle permet souvent de trouver une solution à des problèmes qui altèrent la qualité de vie des patients. La European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) rappelle que la chirurgie est indiquée en cas de lésion localisée d’une maladie de Crohn avec des symptômes obstructifs, même en l’absence de signes évocateurs d’une inflammation active.

Une première étude prospective comparant la chirurgie à un traitement par anti-TNF vient d’être publiée. Elle a montré que la chirurgie (une résection iléocæcale par voie laparoscopique) a une efficacité à 12 mois au moins équivalente à celle de l’anti-TNF, mais avec une meilleure qualité de vie mesurée selon le score SF-36. Le taux d’hospitalisation et les durées d’hospitalisation sont également similaires dans les deux groupes. Il est par ailleurs frappant de constater que 32% des patients placés sous infliximab ont dû arrêter leur traitement au cours de la première année pour intolérance ou réponse insuffisante, ce qui a conduit 13 d’entre eux à une résection iléocæcale après 27 semaines en moyenne. A l’inverse, seuls 4% des patients du groupe ‘chirurgie’ ont dû démarrer un traitement par infliximab au cours de ces 12 mois.

Après 4 ans de suivi, ce sont par ailleurs 15 autres patients qui ont dû se soumettre à la chirurgie tandis que 16 patients chirurgicaux ont été placés sous anti-TNF. Le délai médian avant la chirurgie a été de 70 semaines dans le groupe infliximab tandis que le délai médian avant de prendre un anti-TNF a été de 112 semaines dans le groupe chirurgie. Ceci indique au minimum que le traitement chirurgical, outre une meilleure qualité de vie, permet un contrôle de la maladie durant une période plus longue dans la maladie de Crohn réfractaire.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
Refractory IBD : how can we optimise the management. Optimal surgical-medical collaboration indealing with refractory Crohn’s disease.
Bouhnik Y : The medical approach
Panis Y : The surgical approach
25th UEGWeek. Barcelone, 28 octobre-1er novembre 2017.

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