Que proposer en cas de dysphagie œsophagienne bénigne ?

Les troubles de la relaxation

L’achalasie œsophagienne, trouble moteur œsophagien le mieux caractérisé comprend trois types : le type I, caractérisé par une absence de contraction, le type II avec pressurisation pan-œsophagienne pour plus de 20% des déglutitions et le type III avec plus de 20 % de contractions prématurées et/ou rapides. Elle peut se traiter médicalement : par dérivés nitrés ou anticalciques, mais avec un effet limité. Elle peut également être traitée par voie endoscopique : soit par dilatation pneumatique avec un taux de succès de 70-90%, soit par injection de toxine botulinique (dont l’effet est court et que l’on réserve aux patients en mauvais état général), soit par myotomie perorale (POEM). Enfin elle peut également être traitée par voie chirurgicale avec la myotomie de Heller par voie laparoscopique. «  [la POEM et la myotomie de Heller] ont la même efficacité, explique Sabine Roman (Centre Léon Bérard, Lyon), mais la POEM engendre beaucoup de reflux post-intervention. » C’est dans le type II que ces techniques donnent les meilleurs résultats. Ils sont moins bons dans le type I et restent relativement équivalents à la dilatation pneumatique en termes d’efficacité. Quant au type III, la myotomie par voie chirurgicale ou endoscopique est largement plus efficace que les autres traitements.

L’obstruction fonctionnelle de la jonction œsogastrique (JOG) se définit par un défaut de relaxation de la jonction oeso-gastrique avec persistance d’un péristaltisme normal dans le corps de l’œsophage. Elle ne semble pas devoir être traitée dans la majorité des cas lorsqu’elle est idiopathique.

Les troubles de motilité à péristaltisme hypertensif

Les spasmes œsophagiens diffus sont définis par la présence de contractions prématurées. L’œsophage hypercontractile, ou « marteau-piqueur » est défini par des contractions normalement propagées, mais d’amplitude excessive. Le traitement sera médical à l’aide de nitrates, d’anticalciques, de sildenafil (mais aucune étude randomisée n’a été réalisée avec cette molécule). Il peut également être endoscopique par injection de toxine botulinique (efficace, mais pas sans risque) ou par POEM (efficace dans 3 cas sur 4 en cas d’œsophage marteau-piqueur, moins souvent donc qu’en cas d’achalasie ou de spasmes œsophagiens distaux), ou encore chirurgical par myotomie. Comme pour l’obstruction fonctionnelle, ce n’est qu’en cas d’échec du traitement médical que l’on passera au traitement chirurgical.

Lorsque les troubles sont mineurs, on tentera d’abord de rassurer le patient, voire de prescrire des prokinétiques tout en demandant d’aménager le mode d’alimentation en mangeant en position verticale, en mâchant correctement les aliments, et en consommant des liquides. Ils éviteront aussi les aliments réputés difficiles à digérer. En cas de reflux associé, un traitement anti-reflux sera proposé, tandis que les antidépresseurs à faible dose (trazodone, citalopram) ont montré pouvoir réduire l’inconfort œsophagien. L’hypnothérapie semble une belle alternative.

L’œsophagite à éosinophiles

Le traitement passe par 3 modes : médicamenteux (IPP et stéroïdes), alimentaire (régime) et endoscopique (dilatation). Les IPP sont efficaces, même en l’absence de reflux avec une bonne réponse histologique (50%) et symptomatique (60%) à une dose équivalente à 20-40mg d’omeprazole par jour. On peut envisager un traitement de maintenance, mais sa durée et son dosage ne sont pas connus. Les stéroïdes topiques (fluticasone, budesonide) administrés pendant 8 semaines (ils existent sous forme visqueuse de manière à augmenter le contact avec l’œsophage) permettent fréquemment la rémission.

Quant aux régimes, ils sont de divers types : la diète élémentaire, avec une formulation à base d’acides aminés est très efficace (>90%), mais elle a un coût et son mauvais goût est souvent invoqué. Suivre ce régime implique une profonde modification des habitudes de vie. La diète d’élimination des aliments entraînant une allergie engendre une rémission histologique dans 45,5% des cas (plus fréquente chez l’enfant). Ces régimes sont de deux types : éviction de 6 aliments (élimination du lait, du soja, des œufs, du blé, des cacahuètes, noix, noisettes et des poissons et crustacés) avec une réponse histologique dans 73 à 78% des cas, ou de 4 aliments (lait, céréales, œufs, légumes) avec une réponse histologique de 54 à 60%. Pratiquement, c’est la diète élémentaire qui offre les meilleurs résultats, la diète à 6 aliments offrant de son côté de meilleurs résultats que le régime sans gluten. Reste alors la dilatation endoscopique en cas de réduction du calibre œsophagien ou de rétrécissement majeur localisé. Quoi qu’il en soit, on débutera par un IPP, un corticostéroïde ou le régime, avant de passer à cette dilatation en l’absence de résultats.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
Roman S. Therapeutic management of benign oesophagial dysphagia. 25th UEGWeek. Barcelone 28-octobre – 1er novembre 2017.

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