Traitement immunosuppresseur : attention à la réactivation du HBV

Les gastro-entérologues ne vérifient pas dans la moitié des cas la sérologie HBV lorsque leurs patients sont placés sous immunosuppresseurs, quelle qu’en soit la cause ! Ce propos surprenant, tenu par Rafael Esteban (Barcelone), est cependant étayé par une vaste et récente étude européenne. Et pourtant le risque de réactivation virale est connu, et lié à la persistance de cccDNA (covalently closed circular DNA) dans les hépatocytes, même après perte de l’HbsAg. Définie par l’augmentation abrupte de plus de 2 log du taux d’ADN de l’HBV ou de la réapparition d’un taux supérieur à 100UI/ml, cette réactivation est d’autant plus prévisible que les patients sont jeunes, de sexe masculin, non vaccinés, que la maladie est toujours HbsAg+, HbeAg+ ou avec un taux d’ADN de l’HBV supérieur à 2000UI/ml, et que le patient a été traité par rituximab, corticostéroïdes à hautes doses, anticorps monoclonaux ou chimiothérapie contenant le schéma CHOP.

Comment évaluer le risque ?

Le risque est faible mais théoriquement existant en cas de traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine (aucun cas décrit) ou encore par méthotrexate (3 cas décrits). En revanche, lorsque des corticostéroïdes sont prescrits, on considère le risque de réactivation élevé lorsque des patients HbsAg+ ont reçu ce traitement à une dose supérieure à 10mg/jour durant au moins 4 semaines. Pour les anti-TNF, une méta-analyse portant sur 257 sujets a indiqué que le risque était suffisamment conséquent pour imposer une prophylaxie antivirale chez les patients HBsAg+ ainsi que chez ceux qui sont anti-Hbc+ de manière isolée, mais chez lesquels un monitorage régulier n’est pas garanti. La même remarque vaut pour les patients sous anti-TNF associé à un autre traitement.

Pour le rituximab, deux situations sont possibles : lorsqu’il est prescrit pour une affection hématologique, le risque de réactivation est très élevé (ce qui impose une prophylaxie), ce qui n’est pas le cas lorsqu’il est proposé dans des affections non-hématologiques pour lesquels la décision de proposer une prophylaxie reviendra au praticien en accord avec son patient. Le vedolizumab et l’ustekinumab sont considérés à risque modéré (1-10% de réactivation) en cas de positivité de HbsAg, et à risque faible (<1%) en cas de négativité de HbsAg associée à une positivité des anti-Hbc.

Un algorithme simple

Dans ces conditions, Rafael Esteban propose un algorithme dans lequel seule une vaccination est proposée chez les patients HBsAg-/anti-HBc- et dont les anti-Hbs sont inférieurs à 10. Par contre, chez les patients HBsAg+/anti-HBc+, une prophylaxie est recommandée par tenofovir, entacavir ou lamivudine lorsque des corticostéroïdes ont été prescrits et que le taux d’ADN est supérieur à 2000UI/ml. Par contre, si du rituximab a été prescrit ou en cas d’immunosuppression de longue durée, ce sont le tenofovir et l’entecavir qui sont indiqués.

En situation intermédiaire (HBAg-/anti-HBc+ avec charge virale négative) on se contentera d’un monitorage étroit des transaminases et de la charge virale, avec une prophylaxie antivirale réservée aux patients sous rituximab ou chimiothérapie. Lorsque les patients sont traités pour une hépatite C, une réactivation de l’hépatite B est également possible. Ces patients devraient recevoir un traitement lorsqu’ils remplissent les critères d’une hépatite B, ou une prophylaxie au cours des 12 premières semaines de l’hépatite C lorsqu’ils sont ‘simplement’ HBsAg+. Les autres patients (HBsAg-/anti-HBc+) doivent eux être suivis de près quant au risque de réactivation.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
Esteban R. How to manage hepatitis B reactivation in GI disease ? 25th UEG Week. Barcelone 28 octobre – 1er novembre 2017.

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