Ce qui ne s’apprend pas

Paris, le samedi 19 octobre 2019 – Les études de médecine sont longues et denses. Les heures passées sur les bancs de la faculté s’additionnent et constituent un solide socle de connaissances. Pourtant, régulièrement, les impasses de ce long programme sont évoquées. Des éléments majeurs de la pratique quotidienne des médecins, généralistes comme spécialistes, sont comme passés sous silence, réduits à la portion congrue. Il est vrai, qu’en dépit de la volonté d’ancrer la formation des médecins dans une dimension plus éthique et pratique, certaines choses s’apprennent difficilement. Les mille enjeux de la relation médecin-malade, l’écoute, le soulagement des souffrances infligées par l’existence et la maladie (au-delà des soins médicamenteux) peuvent difficilement s’inscrire dans un cadre pédagogique formel, même si certaines techniques peuvent s’enseigner, certains fondamentaux peuvent être rappelés.

Que dire ?

Dans un post publié en septembre, l’interne en médecine auteur du blog Litthérapeute évoque comment lors de son stage en cabinet de médecine générale, il était allé à la rencontre de l’épouse d’un patient de ce praticien, qui venait à 90 ans de perdre son mari. « Que voulez-vous dire à une femme de 90 ans, du haut de vos 60, 40 ou même 20 ans, sur ce que c’est de perdre un être avec lequel vous avez traversé presque 70 ans de vie commune ? Que voulez-vous apaiser, moins de 48h après la mort de la personne auprès de laquelle vous avez cheminé la majeure partie de votre existence ? » s’interroge-t-il signalant bien par ces questionnements l’extrême difficulté d’accompagner le deuil ; une complexité à laquelle des cours théoriques ne pourraient que difficilement répondre.

Pas de recettes, mais des pistes

Cependant, l’interne remarque : « Le deuil appartient aux 362 items du programme des ECNi, bien qu’il soit sans doute peu travaillé et peu interrogé en cas clinique, excepté pour ne pas omettre de le distinguer ». S’il pourrait en partie déplorer cette impasse, le jeune médecin signale à plusieurs reprises dans son texte les limites d’un enseignement autour de cette question. « L’attitude à adopter est une question éternelle et récurrente en médecine. S’il existe des conseils d’ordre général, comme manifester de l’empathie ou savoir justement mesurer la juste proximité avec la personne accompagnée (pour éviter les projections, maitriser une forme de contre-transfert, s’affranchir du jugement, lui laisser un espace de bienveillance où évoluer…), il n’existera jamais de "recette" comportementale, cognitive et relationnelle toute faite, applicable à toutes les situations. Voilà qui repousse probablement les fantasmes d’une intelligence artificielle dans l’état actuel des connaissances. Et qui nous invite à une vision plus intégrative, plus mesurée, et plus méditative de la relation de soin » observe le médecin.

Difficile à enseigner, l’accompagnement du deuil peut néanmoins être préparé grâce à l’évocation des observations des psychiatres, de leur théorisation du processus. Ainsi, l’auteur de Litthérapeute se réfère notamment au docteur Michel Hanus qui observe que « La première base éthique de l’accompagnement est de respecter leur souffrance, ce qui veut dire ne jamais penser devoir ou pouvoir les consoler ».

Règles d’or

Ici, on pressent que le soin "éthique" ne peut pas toujours avoir pour fondement de penser pouvoir se mettre à la place de l’autre. Ainsi, apparaît-il illusoire voire orgueilleux de penser être capable de ressentir ce qu’éprouve une veuve. De la même manière, la "règle d’or" qui prescrit de ne pas faire à autrui ce que l’on « détesterait pour soi » et de « faire à autrui ce que l’on souhaiterait pour soi », même si elle a été considérée par beaucoup comme « la meilleure réponse morale à une situation asymétrique entre deux êtres humains » est parfois difficile à adapter en médecine ; et là encore il est périlleux de l’appréhender de façon théorique.

C’est ce que démontre dans un post de la fin du mois d’août le médecin Luc Perino : « Malgré son évidence morale, cette règle est parfois inadaptée. Par exemple, je dispense moi-même et tous mes proches des dépistages organisés ou ‘sauvage’ de cancers, mais il m’est impossible d’en dispenser mes patients au risque de paraître inconscient. Cette certitude, pertinente pour les miens, reste ‘commercialement’ inapplicable et socialement incongrue. (…) Inversement, voici une liste provisoire et non exhaustive des cas où les règles d’or que j’applique à mes proches pourraient aussi profiter à mes patients, en les choquant moins que dans les exemples précédents. (…) J’encourage les miens à ne jamais se rendre à un "check-up" ou bilan de santé proposé par une mutuelle. Plus généralement, je les encourage à ne consulter qu’en présence d’un symptôme ! » propose par exemple le médecin qui conclut : « Chaque médecin possède sa liste de règles d’or, plus ou moins consciente, et il doit s’efforcer de l’inclure systématiquement dans ses arbres décisionnels ».

Douceur

Ainsi, mesure-t-on dans ces mots combien l’empirisme dépasse souvent dans la relation médecin malade la théorisation parfois trop figée et ignorante de la multiplicité des contextes. Néanmoins, la plupart des soignants sont tentés de trouver des guides. Il peut s’agir de la lecture des philosophes et spécialistes, de l’application déformée de règles d’or, ou encore d’une volonté de s’inspirer toujours de l’éthique de la douceur. C’est le cas par exemple de Christophe Pacific, cadre supérieur de santé et docteur en philosophie, qui sur le site Infirmiers.com est convaincu que la douceur « élève le soin jusqu’à ce qu’il advienne ce qu’il est. Je ne peux que rejoindre Stéphane Audeguy quand il dit que la douceur est un art de vivre, une affirmation, un choix éthique aussi bien qu’esthétique, la douceur, la vraie est toujours obstinée et véhémente, militante ». Mais il ne s’agit pas ici d’une douceur « sirupeuse stratégique et condescendante » ou la douceur naïve qui nie le caractère douloureux de certains soins, mais d’une douceur qui se vit comme objectif, quand on veut bien se rappeler qu’en grec, l’un des termes évoquant la douceur désigne « un état de santé normal ».

Pour ne pas apprendre comment être, on pourra relire :
Le blog Litthérapeute : https://littherapeute.wordpress.com/2019/09/25/accompagner/
Le blog de Luc Perino : https://lucperino.com/646/mes-regles-d-or.html
Le billet de Christophe Pacific : https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/ethique-et-soins/pour-une-ethique-douceur.html?sid=7017b5818eb6a61a1e9adc9249afd64d

Aurélie Haroche

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Vos réactions (6)

  • Au delà de tous les algorithmes

    Le 19 octobre 2019

    Merci pour cet article tout en lucidité et en finesse.
    L’expérience personnelle et le fait de se frotter par le dialogue et la lecture à l’immensité du domaine médical m’ont toujours conduit à considerer qu’au delà de tous les algorithmes et arbres de décision, notre métier - humble artisanat - peut parfois être un art.

    Dr Bedouret (pédiatre retraité)

  • Rôle des groupe Balint

    Le 19 octobre 2019

    La pratique des « groupes Balint » en principe destinée aux Medecins Generalistes pourrait être profitable à nos jeunes confrères. Ils pourraient partager l’expérience de confrères un peu plus âgés et faire part de la leur!

    Dr Fanny Cohen

  • Eh oui, quelle philosophie pour le médecin ?

    Le 20 octobre 2019

    Article très pertinent sur un aspect essentiel de la pratique médicale, toutes spécialités confondues. Il n'y a pas de recette miracle, la pratique aide beaucoup à... s'améliorer et à trouver une attitude à la fois humaine et...scientifique. Un médecin excellent sur le diagnostic et le traitement théorique peut échouer par manque...d'humanité et un médecin trop empathique peut devenir dangereux s'il perd toute rigueur. C'est bien là raison pour laquelle la Médecine reste un art, et non pas une "science absolue" comme tant de gestionnaires veulent qu'on la considère !

    Dr Astrid Wilk

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