Dix ans après une prostatectomie radicale…

Il est admis que ce sont les bandelettes nerveuses courant le long de la prostate qui sont responsables de l’érection ; aussi tente-t-on de les préserver chaque fois que c’est possible lors de la section des ailerons de la prostate (section des vaisseaux à destinée prostatique), au cours de la prostatectomie radicale (PR). Ainsi peut-on obtenir des taux appréciables (66 %) de conservation de la puissance sexuelle à 18 mois. Contrairement à ce qu’on pensait, ces taux peuvent encore progresser au-delà, et les auteurs new-yorkais font part de leur expérience sur les fonctions sexuelle (FS) et érectile (FE) avec un recul de 10 ans.

Leur série d’opérés compte 1 807 patients, âgés en moyenne de 59 ans. Une préservation nerveuse a été possible des 2 côtés chez 76 % et d’un côté chez 15 % d’entre eux. Les opérés ont été invités à remplir un questionnaire à 3, 6, 12, 24, 96 et 120 mois après la PR, s’enquérant de leur fonction sexuelle (FS) et de leur fonction érectile (FE) (libido, érection, pénétration, orgasme, chaque réponse étant scorée).  Tous ceux qui avaient une vie sexuelle avant la PR et souhaitaient la poursuivre, ont reçu des inhibiteurs de la 5-diphosphoestérase, et, en cas d’échec, des injections intra-caverneuses de prostaglandines, voire, en l’absence de résultat tangible, la mise en place d’une prothèse pénienne.

Le score initial de la FS était de 70 et celui de la FE de 72. Des réponses au questionnaire ont été obtenues à 3 mois pour 1 694 patients (94 %), et, à 10 ans, sur 475 survivants non perdus de vue, 192 (40 %) ont encore rempli le questionnaire. On a constaté que ceux qui ont répondu aux questions avec un recul de 8 ans avaient un score moyen initial de FS plus élevé que leurs congénères (73 vs 70). Surtout on a constaté une chute considérable des 2 scores 3 mois après la PR (tombant à 23 pour la FS et à 12 pour la FE), puis une nette remontée à 2 ans (41 et 33), qui se maintient à peu près jusqu’à 8 ans avant d’amorcer un nouveau déclin  (scores de 37 et 32 à 10 ans, attestant d’une grande stabilité de la FE entre 2 et 10 ans). Les hommes de moins de 60 ans ont des scores meilleurs que les hommes plus âgés lors de toutes les étapes.

Au total, les hommes plus jeunes et ceux dont les fonctions étaient le plus satisfaisantes ont eu les meilleurs résultats, mais, chez tous, on note un nadir à 3 mois suivi d’une amélioration sensible, jusqu’à 2 ans et une stabilité ensuite jusqu’à 8 ans avant une petite rechute entre 8 et 10 ans.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Sivarajan G et coll. : Ten-year outcomes of sexual function after radical prostatectomy: results of a prospective longitudinal study. Eur Urol., 2014; 65: 58-65.

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Vos réactions (3)

  • Comment expliquer une absence de complications sexuelles en l’absence d’une préservation des bandelettes ?

    Le 25 mars 2014

    Il est bien admis que des bandelettes nerveuses courent le long de la prostate cheminant de 2 à 4 mm de part et d’autre de l’apex prostatique, contournent ce dernier sur ses faces latérales puis antérieure avant de traverser le plancher pelvien et de pénétrer les corps caverneux et spongieux.
    Il est tout aussi bien admis que ces bandelettes érectiles sont responsables de l’intumescence de l’érection par des mécanismes largement expliqués : neurovasculaires avec des neuromédiateurs et des médicaments de substitution bien connus. Intumescence ? Gonflement maximal des corps caverneux.
    Toutefois, que l’on tente ou non de préserver ces bandelettes érectiles, il persiste, chez 20 à 30 % des cas, des opérés qui savent, et ceci dès le dixième ou vingtième jour post-opératoires que leurs érections matinales sont toujours présentes ainsi que leur fonction sexuelle.
    Comment expliquer cette absence de complications sexuelles en l’absence d’une préservation des bandelettes ?
    S’il semble bien vrai que l’on doive tenter de les préserver chaque fois que c’est possible sans, pour autant, obtenir un succès sur la fonction sexuelle, il est également exact que certains opérateurs peuvent avoir un succès sur la FS sans même avoir tenté de ne pas sectionner les ailerons de la prostate (section des vaisseaux à destinée prostatique), au cours de la prostatectomie radicale (PR).
    Il est bien admis que l’innervation sympathique qui permet le gonflement de la verge est complétée par une innervation somatique assurée par le nerf dorsal de la verge, branche du nerf honteux un peu oubliée.
    Ses fibres sensitives partent des récepteurs corpusculaires et ses fibres motrices naissent du noyau sacré d’Onuf (S2–S4) innervent les muscles striés ischio-caverneux et bulbo-caverneux dont les contractions par pics, vulgairement dénommées coups de pompe, donnent un supplément de rigidité essentiel lors des mouvements de pénétration. Ce nerf dorsal n’est respecté ni dans les PR ni même dans les MILLIN à incision transversale. Peut-on l’oublier ?

    Dr Jean Doremieux

  • Comment expliquer que la FE soit deux fois plus touchée à M3 et qu’elle se reconstitue bien moins que la FS ?

    Le 25 mars 2014

    La réponse à cette question provient des questions et réponses et de ce que l’on entend par fonction sexuelle (FS) sur les interrogatoires scorés, ici, utilisés.
    Si la FS comprend, pour les auteurs, la libido, l’érection (FE), la pénétration, mais aussi l’orgasme. Cela pourrait signifier que l’orgasme peut se produire sans pénétration, la verge étant trop molle pour un coït vrai, quoique assez bien gonflée par des médicaments.
    La destruction du nerf dorsal de la verge, dans toutes les PR, comme dans de nombreux MILLIN si l’incision de la capsule est transversale et longue, joue un rôle très important et trop souvent méconnu dans la DE post-opératoire ; un rôle non compensé par les médications de substitution administrés.
    La détérioration des contractions involontaires des muscles ischio et bulbo caverneux par pics sont bien vues sur les nouveaux appareils d’enregistrement des érections nocturnes. Des contractions involontaires et même volontaires (coups de pompe) se produisent lors des contacts en va et vient avec le col utérin.
    Ce sont ces contractions qui donnent le supplément de rigidité nécessaire pour l’obtention d’une pénétration. Cette dernière est ainsi souvent perdue ou fort altérée, ce qui n’empêche pas la survenue de l’orgasme dont la nature cérébrale n’est pas toujours affectée.

    Dr Jean Doremieux

  • Est-ce que cela en vaut la peine ?

    Le 27 mars 2014

    Est-ce que cela en vaut la peine ?
    Aux Etats-Unis, la plus grande étude jamais réalisée sur le cancer de la prostate révèle que l'ablation chirurgicale est inefficace dans la plupart des cas.
    L'étude PIVOT (Prostate Intervention Versus Observation Trial), menée par Timothy Wilt depuis 1994, a concerné 731 hommes.
    Premiers résultats : douze ans plus tard, ceux qui s'étaient vu enlever la prostate ont gagné moins de 3% d'espérance de vie par rapport à ceux que les médecins s'étaient contentés d'observer.
    Un gain statistiquement non significatif. Sans compter les risques secondaires de l'opération : impuissance pour près de 50% des patients (on a vu le détail), et incontinence persistante pour 10% d'entre eux (sinon une gêne qui oblige à uriner souvent sauf à perdre quelques gouttes).
    Les résultats de cette étude ont été présentés lors d'une réunion de l'Association européenne d'urologie à Paris en Février, en présence de 11 000 spécialistes venus du monde entier.
    Ils ont été accueillis par un silence glacial. Un spécialiste britannique de premier plan a déclaré, sous couvert d'anonymat, que "la seule réaction rationnelle à ces résultats est que lorsqu'un patient est atteint d'un cancer de la prostate, il ne faut rien faire".
    A noter dans cette étude que les partenaires des quelques opérés survivants (475 sur 1689 10 ans après une intervention se situant en moyenne à 59 ans) ne sont pas interrogées. Sont-elles également décédées ?
    Sur le plan de la sexualité de couple, sans pénétration une fois sur deux, mieux vaut ne pas tracasser les épouses sur un problème auquel chacune a trouvé sa solution : souvent abandon pur et simple, souvent aide à la masturbation, parfois une liaison secrète.

    Dr Jean Doremieux

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