Erreurs sur les médicaments en anesthésie : il est temps de se réveiller…

Les évènements indésirables et la sécurité des patients sont des défis planétaires croissants avec une estimation de 100 000 à 400 000 décès évitables par an et la troisième cause de décès aux États-Unis. En dépit d’un certain scepticisme vis-à-vis de ces chiffres qui font frémir, la Commission mixte américaine signale que les erreurs de médicaments sont impliquées dans 5,4 % de tous les dommages graves ou de décès subis par les patients avec un impact économique annuel de 819 millions de dollars.

Les anesthésiologistes prescrivent, préparent et administrent des médicaments à haut risque - soit un demi-million de doses tout au long d’une carrière professionnelle - le tout sans surveillance indépendante, ce qui est pourtant la norme dans d'autres domaines de la médecine et dans les industries à haut risque. Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) administrés de manière erronée chez les patients chirurgicaux font partie des erreurs les plus fréquentes, soit une erreur sur 20 anesthésies, d’où la nécessité d’une analyse approfondie afin de les prévenir au mieux.

Cette étude rétrospective de la base de données du système espagnol de déclaration des incidents d'anesthésie (SENSAR) a porté sur une période de 10 ans.

Des conséquences lourdes pour les patients dans un tiers des cas

Ont été identifiés 1 970 EIM à partir de 7 072 incidents signalés. Des conséquences néfastes pour les patients ont été signalés dans 31 % des cas de EIM. Les EIM survenus en phase d'induction anesthésique étaient les plus fréquents (42 %) et ont présenté le taux de dommages le plus élevé (44 %) par rapport aux autres phases. Les types d'EIM les plus fréquents étaient dus à une erreur de médicament (55 % des cas). Les groupes de médicaments les plus fréquemment signalés comme étant impliqués étaient ceux qui agissent sur l'hémostase (18 %), les vasoconstricteurs (13 %) et les opioïdes (10 %). Les vasoconstricteurs, les benzodiazépines et les curares ont causé quatre fois plus de dommages aux patients et les opioïdes trois fois plus, que les médicaments qui agissent sur l'hémostase. Les 1 970 EIM ont fait l'objet d'une enquête qui a conduit à la mise en œuvre de 4 223 mesures correctives locales pour la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité.

Cette étude ne reflète certainement qu’une partie de la magnitude des erreurs médicamenteuses au bloc opératoire, en raison de la nature volontaire des déclarations et ne permet donc pas de calculer les taux d'incidence réels ou le degré de sous-déclaration et de déclaration sélective.

Néanmoins, ce sont les médecins qui ont déclaré la plupart des incidents rapportés dans cette étude, contrairement à d’autres études dans lesquelles ce sont les infirmières qui déclarent le plus, favorisant ainsi le recueil d'incidents plus graves et plus détaillés.

Il reste encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique

Quoi qu’il en soit, cette étude démontre que les dommages causés aux patients par les médicaments dans le cadre péri-opératoire restent une préoccupation majeure en matière de sécurité pour les patients, les responsables d'hôpitaux et les cliniciens. Il y a encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique, d’un côté ou de l’autre des Pyrénées ou de l’océan Atlantique, d’autant que 80 % des EIM sont réputés évitables.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Sanduende-Otero Y, Villalón-Coca J, Romero-García E, Díaz-Cambronero Ó, Barach P, Arnal-Velasco D : Patterns in medication incidents: A 10-yr experience of a cross-national anaesthesia incident reporting system. Br J Anaesth. 2020 Feb;124(2):197-205. doi: 10.1016/j.bja.2019.10.013.

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Vos réactions (4)

  • Vive la gestion du médicament

    Le 18 février 2020

    Lors de l'année 2018, j'ai reçu plus d'une alerte par semaine pour des ruptures de stock, des tensions d'approvisionnement pour les médicaments et dispositifs médicaux utilisés en anesthésie.
    Nous nous sommes donc retrouvés avec parfois 3 conditionnements pour la même molécule, des ampoules ressemblant furieusement à celles d'autres produits de familles totalement différentes et des inscriptions difficiles à déchiffrer à l'âge où apparaissent les problèmes de vue.
    Ajoutez à cela la notion d'urgence et la pénurie de personnel... Le cocktail devient explosif.

    Mais que font les tutelles, à part nous exhorter à travailler mieux, plus vite, moins cher ?
    Ah oui, elles sont aux 35 heures, elles.

    Dr François Simonneau

  • Oui, mais...

    Le 19 février 2020

    L'anesthésie est la discipline qui a le plus développé des systemes de gestion des risques...
    encore faut-il que la pression de productivité exerçée sur les blocs operatoires (qui sont les "vache à lait" du financement des hopitaux) ne crée pas EX NIHILE les conditions propices à des erreurs.
    -le signalement des incidents/accidents doit respecter les règles d'anonymat et (au moins en partie) d'autogestion par les professionnels telles qu'elles ont été définies dans l'aeronautique americaine,precurseur dans ce domaine.
    -cela evidemment ne dispense pas des règles de bonnes pratiques de base :organisation par protocoles, parfois basique comme l'etiquetage des seringues avec des couleurs differentes par exemple.

    On voit bien que le progrès dans ce domaine implique differents acteurs, y compris au niveau global de l'organisation de l'hopital et ne peut se resumer à la "simple" mise en oeuvre d'un systeme de signalisation ds incidents.

    Dr Luc Guyot

  • Rôle des infirmiers anesthésistes

    Le 19 février 2020

    Attention à ne pas systématiquement généraliser des études menées dans un pays avec son organisation de soins spécifiques. Cette étude à été menée en Espagne et au Chili, où l'Anesthésiologiste est seul qualifié pour l'anesthésie. Il n'y a pas d'infirmiers anesthésistes dans ces pays, formés à l'anesthésie et la pharmacologie spécifique. Les préparations et l'administration des médicaments sont soit faites par le médecin directement, ou plus souvent par des infirmières qui injectent ce qu'on leur demande de faire sans connaitre les produits, leur pharmacologie et pharmacocinétique. Ce point est extrêmement important et les pays qui eux ont choisi de former des infirmiers anesthésistes minimisent ce genre de risque. Ces mêmes situations pourraient être rapportées pour le Royaume-uni, et la Belgique aussi bien qui ne veulent pas former des infirmiers anesthésistes.

    Une équipe qualifiée et consacrée à l'anesthésie évite ce genre de situation, d'autant plus que contrairement à ce qui est écrit dans l'article, il n'y pas de "prescription" (c'est-à dire un produit et son dosage écrits en amont) en anesthésie, mais une adaptation à la situation avec relevé à postériori sur la feuille d'anesthésie de ce qui est fait. Il est donc primordial que la/les personne(s) qui prépare(nt) et/ou administre(nt) les produits nécessaires soit qualifiée(s).veulent pas former des infirmiers anesthésistes.

    Pascal Rod (IADE)

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