Hydroxychloroquine : pas de défervescence !

Patients faisant la queue devant l'IHU Méditerranée Infection
Qui aurait pu deviner lors de son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France en 1949, que la chloroquine (Nivaquine) ferait la Une des revues scientifiques et des médias grand public du monde entier, 71 ans plus tard.

Avant cette nouvelle renommée imprévue, ce premier antipaludéen de synthèse avait conquis la planète et des dizaines de millions de terriens avaient pris religieusement « leur » comprimé de chloroquine salvateur pour prévenir (ou traiter) le paludisme. Puis les Plasmodium lui ont échappé pour la plupart et elle a laissé la place à d’autres molécules.

Il est peu d’habitants sur notre terre qui ignorent à quoi est dû ce regain d’intérêt pour la chloroquine et son dérivé l’hydroxychloroquine (Plaquénil) dont on débat à longueur de plateaux télévisés depuis quelques jours.

Le premier acte de cette saga est un communiqué (très imprécis) des autorités sanitaires chinoises indiquant, le 17 février 2020,  que la chloroquine avait fait l’objet d’études (in vitro et cliniques) positives sur le SARS-CoV-2 et la maladie qu’il provoque le Covid-19. Le deuxième acte a été marqué par une conférence à l’Institut-Méditerranée Infection de Marseille retransmise en vidéo, au cours de laquelle le Pr Didier Raoult, présentait une étude ouverte comparative mais non randomisée sur les effets de l’hydroxychloroquine prescrite seule ou associée à l’azithromycine sur la charge virale chez 24 patients. Ce travail, qui selon son investigateur, spécialiste reconnu dans le monde, allait marquer la « fin de partie » pour le Covid-19 a suscité immédiatement l’enthousiasme d’un très large public de futurs patients sur les 5 continents et le scepticisme de nombreux infectiologues et cliniciens insistant sur ses faiblesses méthodologiques et sur l’absence de démonstration scientifique d’un intérêt clinique de ce protocole. L’acte III, mais non l’épilogue, est la mise en ligne le vendredi 27 mars sur le site de l’IHU-Méditerranée Infection (en vue d’une publication des résultats) d’un second essai, cette fois sous une forme plus traditionnelle.

80 patients sans témoins


Cette nouvelle étude observationnelle ouverte non comparative conduite à l’IHU-Méditerranée Infection a inclus 80 patients ayant une infection à SARS-CoV-2 prouvée par PCR admis à l’Institut avec des tableaux cliniques de gravité variables, 92 % étant jugés comme à faible risque d’évolution compliquée (score NEWS). Leur âge médian était de 52 ans. Tous ces patients, une fois les contre-indications éliminées notamment par un ECG, devaient recevoir durant 10 jours, 600 mg d’hydroxychloroquine par jour (en 3 prises) et de l’azithromycine durant 5 jours (500 g à J1 suivi de 250 mg les 4 jours suivants). 

Tous les malades ont bénéficié d’un scanner thoracique à la recherche d’images évocatrices de pneumopathie liée au Covid-19 et de PCR quotidienne sur écouvillon nasopharyngé pour détection de l’ARN viral. Des recherches virales par culture ont été effectuées sur un échantillon de patients. Les critères de jugement étaient l’évolution clinique, la contagiosité (évaluée par PCR et culture) et la durée de séjour hospitalier. Il n’y avait pas, rappelons-le, de groupe témoin et les résultats ont été comparés à ceux de la littérature notamment chinoise. A cet aulne l’efficacité du traitement a été jugée satisfaisante (par les auteurs). 

Cliniquement l’évolution a été favorable chez 65 patients, 15 %  ont nécessité une oxygénothérapie, 3 ont dû être hospitalisés en réanimation (dont 2 avaient pu en sortir à la date de mise en ligne). Une patiente de 86 ans est décédée (sans transfert en réanimation). La charge virale nasopharyngée évaluée par PCR était nulle au 7ème jour dans 83 % des observations et aucun patient n’était considéré comme contagieux au 12ème jour. Pour l’équipe du Pr Raoult la baisse rapide de la charge virale observée ici (comparée aux données de la littérature) est un argument en faveur de l’efficacité de ce traitement. Selon les auteurs un tel protocole thérapeutique aurait un double intérêt : améliorer le pronostic individuel et réduire la diffusion de la maladie en diminuant sa contagiosité. 

Comment clore le débat ?


De fait, les résultats cliniques constatés comparables à ce que l’on observe sans traitement (un décès sur 80 patients et un sujet toujours en réanimation sur une population d’âge médian de 52 ans) et l’absence de groupe contrôle ne permettent pas de conclure de façon unanime dans ce sens. Compte tenu du très grand nombre de sujets testés à l’Institut-Méditerranée Infection de Marseille depuis le début de l’épidémie, on peut se demander pour quelles raisons un essai randomisé monocentrique en double aveugle de grande ampleur de ce traitement ne pourrait pas être entrepris en urgence par l’équipe de Didier Raoult. Ses résultats, positifs ou négatifs, pourraient seuls faire cesser la polémique actuelle qui relève plus de la croyance que de la science et de la rivalité OM-PSG que du débat scientifique.

Dr Céline Dupin

Référence
Gautret et coll. Clinical and microbiological effect of a combinaison of hydroxychloroquine and azithromycine in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up : an observational study. Mis en ligne sur le site de l’Institut-Méditerranée Infection de Marseille avant une publication dans une revue à comité de lecture le 27 mars 2020.

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Vos réactions (8)

  • Vérité officielle ou vérité tout court

    Le 29 mars 2020

    Il y a une grande part irrationnelle, de part et d'autre.
    Un autre article évoquait le dessin de Caran d'Ache sur l'affaire Dreyfus.
    Voilà où on en est maintenant, comme jadis. L'affaire Dreyfus évoque elle même toute une série de mouvements passionnels, tel la défense d'une vérité officielle fausse et discutable et d'un grand corps de l'État (l'armée), la persévérance dans l'erreur de ce fait, l'adjonction de préjugés violents (l'antisémitisme), l'induction d'un clivage sociétal, tout ceci bien loin du problème de la culpabilité ou de l'innocence du capitaine Dreyfus, devenue secondaire.

    L'affaire Dreyfus montrait aussi aussi les problèmes sociétaux, sociaux et institutionnels au tournant des 19 ème et 20 ème siecles.
    La nouvelle affaire Dreyfus conduit à des décisions irrationnelles, tel celle d'interdire la prescription libre d'un médicament pour lequel n'existe aucune pénurie prévisible, et dont les effets secondaires sont rares et souvent bénins, et qu'on prescrit du reste couramment.
    En fait il faudra discerner ce qu'elle signifie, ce qu'elle raconte de notre histoire actuelle, et quelles ruptures elle annonce.
    On est là encore bien loin de la question : le traitement du Pr Raoult est-il efficace ou non.

    Dr Gilles Bouquerel

  • Attention à l'intégrisme

    Le 30 mars 2020

    Qui trop embrasse mal étreint. Il est des circonstances où l'on doit s'affranchir de dogmes trop rigides et tâcher de raisonner sur des nouvelles bases.
    Mener un essai en double insu est quasi-impossible, car dans les circonstances actuelles la plupart des sujets sévèrement malades refusent un tirage au sort pouvant leur attribuer un leurre. On n'est pas en train de constituer un dossier réglementaire pour une AMM ! D'autres voies doivent être trouvées pour répondre aux questions qui nous préoccupent. Encore faudrait-il que ces questions soient bien posées et que chacune d'elles fasse l'objet d'un protocole expérimental spécifique.

    Il me semble vain d'espérer "sauver des vies" avec de l'hydroxychloroquine, mais il n'est pas impossible que cette molécule puisse réduire la contagiosité, ce qui serait un énorme gain en termes de santé publique. Autrement dit, dans cette indication particulière, le bénéfice individuel serait extrêmement marginal mais l'intérêt sanitaire peut-être considérable. Encore faudrait-il étudier cette simple hypothèse avec un protocole rigoureux, ce qui ne serait pas malaisé.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Etudier l'évolution de la charge virale sans traitement

    Le 30 mars 2020

    A charge aux détracteurs de ce protocole d'étudier l'évolution de la charge virale sans traitement ou avec d'autres traitements sur leurs patients. Si effectivement ce traitement réduit la contagiosité, c'est comme vous le dites "d'un intérêt sanitaire considérable" et permettrait de repositionner le cadre du confinement. Le Pr Raoult ne disait rien d'autre, il me semble bien, dans sa 1ere étude et proposait de tester largement: encore aurait-il fallu que notre système sanitaire soit capable de le faire!

    Dr Anna Okroglic

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