Y a-t-il un (vieux) chirurgien dans la salle d’op ?

Selon un rapport de l’Association of American Colleges of Physicians, en 2017, 44,1 % des 103 037 chirurgiens en activité aux USA étaient âgés de 55 ou plus, ce pourcentage variant avec la spécialité chirurgicale exercée, allant de 40,9 % en chirurgie vasculaire pour culminer à 58,1 % en chirurgie thoracique. Or les chirurgiens âgés sont, certes, plus expérimentés, mais peuvent aussi être moins à même de procéder à des interventions de très haute qualité du fait de limitations fonctionnelles âge-dépendantes. De fait, les chirurgiens ne sont pas protégés d’une potentielle diminution de leurs fonctions physiques et cognitives liée au vieillissement. On peut craindre une baisse des fonctions sensorielles comme la vue ou l’audition, une diminution de la vision dans l’espace, du raisonnement inductif, de la mémoire verbale ou d’autres fonctions cognitives. La connaissance et l’expérience peuvent, l’âge venant, ne plus pouvoir contre balancer les inévitables changements cognitifs et physiques.

Plusieurs travaux ont déjà testé l’aptitude des chirurgiens dans 3 différents domaines : l’attention visuelle soutenue et la tolérance au stress, le temps de réaction, lié aux capacités psychomotrices et, en troisième lieu, l’organisation visuo-spatiale. D’une étude ayant inclus 359 chirurgiens, il est ressorti que leurs performances étaient meilleures, dans plusieurs domaines psychomoteurs, que les normes en vigueur dans la population générale de même âge, malgré la constatation d’un indéniable déclin lié à l’âge. Une deuxième étude a porté sur 995 praticiens. Elle a, quant à elle, révélé que les chirurgiens seniors, de plus de 65 ans, ne présentaient guère de modifications de leurs capacités cognitives liées à un âge avancé. Un autre travail a établi qu’être opéré par un chirurgien âgé n’affectait pas, de façon défavorable, le devenir postopératoire du patient. Un suivant, ayant inclus près de 900 000 bénéficiaires de Medicare a apporté la preuve d’une mortalité plus faible chez des patients opérés par des chirurgiens âgés de 50 à 59 ans, voire de plus de 60 ans, vs ceux opérés par des chirurgiens plus jeunes. A contrario, une étude, portant sur une cohorte de 461 000 bénéficiaires de Medicare, a retrouvé un taux de mortalité plus élevé en cas de pancréatectomie, de pontage coronarien ou d’endartériectomie carotidienne réalisés par des chirurgiens plus âgés.  Toutefois ces différences restaient minimes et limitées aux praticiens ayant un faible volume d’activité. Une explication possible de ces divergences tient à l’expérience dans la prise de décisions des chirurgiens âgés. Ces derniers tendent à sélectionner des patients à faible risque et à éviter les procédures chirurgicales potentiellement très dangereuses. Il a toutefois été rapporté des cas anecdotiques extrêmes, comme celui d’un chirurgien âgé qui s’était endormi durant l’intervention, renforçant l’idée qu’un chirurgien âgé n’est pas toujours apte à opérer.

Prévoir une limite d’âge comme pour le FBI…

Établir un âge limite obligatoire de cessation d’activité pourrait être une solution simple mais serait, à l’évidence, illégale à ce jour, inappropriée et injuste du fait de la grande diversité des situations individuelles. Certes, cette limite est présente dans nombre de professions, comme les pilotes d’avions de ligne (65 ans), les agents du FBI (57 ans), les rangers des parcs nationaux (57 ans également), les contrôleurs du trafic aérien (56 ans) … mais il n’en est pas de même dans les professions médicales aux USA, bien qu’une telle mesure existe dans certains pays dont la Russie et la Chine (à l’âge limite de 60 ans pour les hommes et de 55 ans pour les femmes). La variabilité des situations individuelles va à l’encontre de la notion d’âge limite, d’autant que nombre de situations pathologiques affectant les capacités physiques ou mentales sont potentiellement améliorables, telles les apnées du sommeil, des problèmes de vue, une tendance dépressive. De plus, un retrait systématique de tous les chirurgiens âgés poserait de lourds problèmes dans certaines zones géographiques, notamment en milieu rural.

En 1997, l’American College of Surgeons (ACS) s’est déclaré favorable à une évaluation de l’état physique et cognitif des chirurgiens âgés. L’ACS privilégierait le volontariat pour la réalisation de tests physiques, visuels et cognitifs par les chirurgiens eux même entre 65 et 70 ans. L’ACS est en faveur d’un arrêt ou, au moins, d’une limitation d’activité quand cela devient justifié. De fait, plusieurs hôpitaux ont adopté dans leur règlement intérieur, une politique précise ayant trait à la fin de carrière des praticiens, incluant, au-delà de 70 ans, un examen physique et visuel couplé à une évaluation cognitive. Après cette évaluation est alors établi un rapport confidentiel adressé à la direction médicale de l’établissement hospitalier qui décide, sur la base de ce rapport, si une action doit être entreprise. Celle-ci peut être diverse : maintien pleine et entière de l’activité du praticien, suppression totale ou de l’activité opératoire uniquement, possibilité d’opérer avec l’aide d’un autre chirurgien, aide opératoire uniquement, révision des actes opératoires autorisés, diminution des heures de travail avec suppression, par exemple, des périodes de garde…

Évaluations physiques et cognitives ou encore simulations d’intervention

Des méthodes de simulation d’interventions chirurgicales pourraient aussi être utiles pour tester les capacités d’un opérateur mais elles sont, à ce jour, insuffisamment développées dans ce domaine. Elles nécessitent, de plus, un équipement couteux et ont 2 principales limites. La première est qu’elles doivent être spécifiques de la spécialité en question car, à l’évidence, un ophtalmologiste ne peut être évalué par un simulateur testant les chirurgiens digestifs ou autres. La seconde est que la validité de ces méthodes d’évaluation par simulation, est, à ce jour, inconnue. Elles sont actuellement surtout utilisées pour la formation des futurs chirurgiens et non pour tester la compétence de chirurgiens âgés.

Les facultés humaines déclinent avec l’âge mais de façon éminemment variable selon les individus. Décider de l’aptitude de chirurgiens âgés à exercer doit se baser sur l’âge fonctionnel et les capacités réelles plus que sur l’âge chronologique. Ceci s’oppose à la conception d’un retrait systématique à partir d’un âge limite. Quand vient à se poser le problème de la compétence d’un chirurgien senior, il est nécessaire de mettre en place une évaluation objective, en s’aidant de méthodes testant les différents aspects cognitifs, physiques et techniques du praticien. Un chirurgien prenant de l’âge peut avoir un meilleur jugement qu’un confrère plus jeune mais, dans le même temps, une baisse dans un domaine technique. Le challenge est aussi de trouver la balance appropriée entre sécurité du patient et maintien d’un effectif adéquat de chirurgiens.

Dr Pierre Margent

Référence
Katlia MR et coll. : Assessing the Performance of Aging Surgeons. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 14 janvier. doi: 10.1001/jama.2018.22216.

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Vos réactions (4)

  • Tristement vrai

    Le 17 février 2019

    L'âge confère des compétences et réduit les capacités.
    La chirurgie, comme tous les sports de haut niveau, est le royaume des moins de 40 ans... à condition qu'ils aient des "coachs" de plus de 40 ans !
    Le problème, très général, est celui de nos sociétés modernes : comment organiser au mieux la coopération des jeunes et vieux ?

    Dr Pierre Rimbaud

  • Balance impossible à équilibrer

    Le 17 février 2019

    Article très intéressant par tout ce qu'il ne dit pas vraiment, mais sous-entend, de manière plus ou moins évidente... (quand on écrit qu'un cas "anecdotique" - l'endormissement d'un chirurgien "âgé" pendant une intervention- " renforce l'idée qu'un chirurgien âgé n'est pas toujours apte à opérer", on agit, consciemment ou pas, en accentuation de cette idée, quelles que soient les précautions littéraires précédentes pour dire le contraire....).
    Quelles sont les idées sous-jacentes dans cet article (malgré une tentative louable "d'objectivité" ...) ?

    1- Les chirurgiens sont des techniciens chargés d'exécuter des taches "processorisées" reproductibles. Une fois de plus, on fait appel à la comparaison avec les pilotes d'avion, qui ont une relation homme/machine, et non une profession indépendante basée sur un rapport de consciences...

    2- Les objectifs qualitatifs de leurs actions, sont évaluables quantitativement par des études statistiques.

    3- La qualité de l'exercice de la chirurgie est indépendante des qualités humaines de l'opérateur, et de ses émotions. La chirurgie serait seulement un processus technique entre deux "machines corporelles", l'une étant vouée à être bientôt remplacée par des "robots" bien plus performants et non troublés par leur obsolescence ni leurs émotions....

    4- La "compétence" d'un chirurgien peut faire l'objet d'une "évaluation objective", en s’aidant de méthodes testant les différents aspects cognitifs, physiques et techniques du praticien"... (bon courage aux technocrates pour définir les indicateurs de résultats...) "quis custodiet ipsos custodes ? " (Juvénal 1° siècle après JC) .
    5- Comment aussi concilier la "jeunesse" avec le principe dont on nous rebat les oreilles "qu'on ne fait bien que ce qu'on fait souvent"...L'idéal serait donc un chirurgien ayant fait au moins ...combien ? 100 fois, 200, 300 ? la même intervention (attention donc à ne pas être le premier ou même le 10ème patient..), c'est à dire préformaté comme technicien ne sachant faire qu'un seul geste de façon répétitive, et si possible, en ambulatoire et à la chaine...après 5 ans de formation (plus long, c'est trop cher...), donc entre disons 25 ans et 40 ans...). Après, au rebut...

    L'article exprime bien les contradictions internes de ces raisonnements, sans oublier l'aspect cynique des intérêts économiques, à peine esquissé, car traduisant quand même la recherche effrénée de l'efficience économique des fonctions : la balance entre le nombre de chirurgiens potentiels atteignant un "score" correct (à la "sécurité" optimale des patients) et le nombre minimal pour occuper les postes nécessaires à répondre aux besoins minimaux de la santé publique...
    Balance impossible à équilibrer, mais solutions pragmatiques déjà en place : on recrute des praticiens de seconde zone pour des territoires ou des établissements de seconde zone sur le plan politique...
    Les "meilleurs" (soi-disant...), jeunes, beaux, et techniquement performants, répondant correctement aux tests cognitifs "objectifs", requalifiés tous les 5 ans selon des procédures "objectives", iront travailler dans des centres d'excellence où les listes d'attente seront ne pourront être "contournées" que par des réseaux basés sur leur pouvoir d'influence, financier ou politique...
    Dans un tel monde, les 155 passagers et membres d'équipage de l'AIRBUS sauvés par Sully (40 ans d'expérience, dont celle de pilote de chasse), ayant enfreint les procédures "scientifiques" testées sur "simulateur" et imposées par sa compagnie, seraient morts...pourquoi un tel cas "anecdotique" n'est-il pas cité pour prouver que "l'évaluation" de compétence (comme toutes les autres...) n'est pas "objective ", mais plutôt un mot d'ordre au contenu idéologique beaucoup plus que scientifique ?
    Si vous voulez savoir si un chirurgien "X" est "bon" ou pas, demandez simplement, dans votre environnement, à un autre chirurgien du coin, ou même à un ou deux membres infirmiers de son bloc, s'ils se feraient opérer par celui-ci ... Cela vaut tous les tests "objectifs"....
    Et n'oubliez pas aussi de savoir quel anesthésiste vous prendra en charge...car en per-opératoire, et pour le succès d'un geste chirurgical, l'importance de la qualité de l'anesthésie (et de la surveillance clinique per-opératoire continue...) est majeure... Cela, chaque chirurgien le sait...mais pas les commentateurs....

    "Quand on est con, on est con, le temps ne fait rien à l'affaire", chantait l'éternel toujours jeune Georges Brassens...Rien n'a changé, n'en déplaise à nos technocrates normatifs...

    Dr P.Devallet, 65 ans, chirurgien retraité, opéré lui-même récemment, et qui a su - et pu - choisir son chirurgien (30 ans d'expérience..) et son anesthésiste (20 ans d'expérience)...



  • L'âge ne donne pas de critères

    Le 19 février 2019

    L’âge ne donne pas de critères. Établir un âge limite obligatoire de cessation d’activité pourrait être une solution simple mais serait, à l’évidence, illégale à ce jour, inappropriée et injuste du fait de la grande diversité des situations individuelles.

    Je reconnais que certains chirurgiens doivent, un moment donné, rester maîtres de leurs services pour des avis sur les admissions et sur des consultations. Sans pour autant continuer d'aller au bloc opératoire. Mon patron de chirurgie générale, Alfred WEISS avait choisi cette attitude à l'âge de 60 ans.

    45 ans. J’ai vu un cas de démence précoce tabagique (3 paquets par jour) de mon maître d’apprentissage. J'ai connu un jeune agrégé, celui qui m’avait appris trois ans auparavant à opérer la vésicule biliaire par exemple, surpris par la survenue d’une démence à l'âge de 45 ans, admis à la retraite avec 20 ans d'avance. Comment a-t-il été dépisté ? Quand il fallait sectionner le cystique, il n’osait plus faire ce qu’il savait faire ; il avait peur de sectionner l’artère hépatique.

    74 ans. La démence sénile de Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) à LA CHARITÉ de BERLIN. Il fut l’un des plus grands chirurgiens mondiaux (chirurgie gastrique, thoracique, cardiaque). Il attira des étudiants de toute l’Europe. Lors de la 2ème guerre mondiale et après, ses collègues remarquèrent une détérioration de sa mémoire et de son humeur, il donnait des coups de bistouri à ses assistants, tandis qu’il multipliait les maladresses techniques et brutalisait les tissus et les vaisseaux. La faculté de Berlin, où il exerçait, ne réagit pas et Sauerbruch refusa sèchement de prendre la retraite que ses amis lui suggérait et ne l’accepta qu’à 74 ans, en 1949, après plusieurs drames chirurgicaux, pour éviter une humiliante révocation.

    En 1996, à l’âge de 88 ans, Michael DEBAKEY un élève libanais de RENÉ LERICHE à STRASBOURG puis retenu à HOUSTON est allé réaliser à MOSCOU le quintuple pontage coronarien de BORIS ELTSINE.

    Les facultés humaines déclinent avec l’âge mais de façon éminemment variable selon les individus. Décider de l’aptitude de chirurgiens âgés à exercer doit se baser sur l’âge fonctionnel en matière de décision et selon les capacités réelles résiduelles plus que sur l’âge chronologique.

    Un chirurgien prenant de l’âge peut avoir un meilleur jugement qu’un confrère plus jeune mais, dans le même temps, une baisse dans un domaine technique surtout une moindre rapidité.

    Dr Jean Doremieux, 78 ans

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