Anévrisme de l’aorte : revoir le seuil d’intervention ?

La prise en charge de l’anévrisme de l’aorte abdominal a évidemment pour premier objectif d’éviter la rupture. Quand il s’agit d’une prise en charge curative, traitement chirurgical ou endovasculaire, la décision nécessite de peser soigneusement les bénéfices et les risques de l’intervention. Cette décision tient compte des conditions spécifiques au patient, des préférences du praticien, mais le principal critère est le diamètre de l’anévrisme. Les recommandations internationales préconisent la chirurgie quand le diamètre de l’anévrisme excède 55 mm chez l’homme et 50 mm chez la femme. Il existe toutefois de grandes variations dans les pratiques, et les enquêtes réalisées sur le sujet ont révélé que la proportion d’interventions sur des anévrismes de moins de 55 mm va de 6,4 % à 29 % selon les pays.

Ces variations ont-elles un impact sur la mortalité par rupture d’anévrisme aortique ? Cette question fait l’objet d’une étude réalisée par une équipe londonienne. Les auteurs ont examiné les différences existant entre les USA et l’Angleterre sur la fréquence des interventions de réparation sur des anévrismes aortiques non rompus, sur le diamètre moyen des anévrismes au moment de l’intervention et sur les taux de rupture et de décès en relation avec un anévrisme.

Moitié moins d’interventions en Angleterre qu’aux USA où l’on opère de plus petits anévrismes

Au total 29 300 procédures de réparation d’anévrismes aortiques non rompus ont été répertoriées en Angleterre et 278 921 au Etats-Unis, entre 2005 et 2012. Par rapport au nombre de patients chez lesquels un anévrisme a été détecté, le taux d’intervention est inférieur de moitié en Angleterre (Odds ratio [OR] 0,49 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,48 à 0,49), tandis que le diamètre moyen des anévrismes au moment de l’intervention y est supérieur (63,7 mm vs 58,3 mm). En revanche, parmi les patients qui ont bénéficié d’une réparation, le taux de mortalité péri-opératoire et le taux de survie à 3 ans sont les mêmes dans les deux pays.

Moins de ruptures et moins de décès aux USA

Ce dernier constat suggère que les interventions plus fréquentes aux Etats-Unis pour des anévrismes plus petits, ne s’accompagnent pas d’une augmentation du risque péri et post-opératoire. En revanche, bien que le taux d’hospitalisation pour rupture d’anévrisme aortique et celui de décès en relation avec un anévrisme soient en recul tout au long des 8 années concernées par cette étude, ils restent significativement supérieurs en Angleterre : plus de 2 fois supérieur pour le taux d’hospitalisation pour rupture, plus de 3 fois supérieur pour le taux de décès.

Les travaux à partir desquels avait été fixé le seuil de 55 mm avaient commencé leur recrutement de patients plus de 10 ans avant cette étude. Les pratiques chirurgicales ont changé depuis et il se pourrait, selon les auteurs, que ce seuil mérite d’être revu, à la lumière de données plus récentes. Notons que la HAS préconise un avis spécialisé pour une prise en charge curative pour les anévrismes dont le diamètre est supérieur à 50 mm.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Karthikesalingam A et coll. : Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. N Engl J Med 2016;375:2051-9

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