Dépistage systématique du cancer du sein : des effets paradoxaux confirmés

L’objectif affiché du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie est de détecter les cancers le plus tôt possible, alors qu’ils sont encore de petite taille et donc en théorie plus facile à traiter. Un dépistage efficace devra donc se traduire par une augmentation de la détection de cancers de taille limitée et, au fil du temps, par une réduction du nombre de cancers de grande taille.

Est-ce vraiment le cas ?

Gilbert Welch et coll. du National Cancer Institute de Bethesda aux Etats-Unis ont analysé les données d’un programme de surveillance, allant de 1975 à 2012, et relevé l’évolution à travers le temps de la taille des cancers dépistés. Ils ont aussi calculé ensuite le taux de mortalité par cancer du sein, selon la taille, au cours de 2 périodes : avant la généralisation du dépistage systématique (1975-79) et pendant une période plus récente, pour laquelle des données englobant plus de 10 ans de suivi étaient disponibles (2000-2002).

Trente "gros" cancers de moins... mais 162 petits "supplémentaires"

L’analyse de l’incidence spécifique par taille de la tumeur met en lumière des effets plus complexes du dépistage qu'on ne le pense habituellement. Il apparaît en effet, après la mise en place du dépistage systématique, une réduction modeste de l’incidence des tumeurs de grande taille (tumeurs invasives de ≥ 2 cm), avec 30 cas de moins pour 100 000 femmes dépistées, suggérant que le dépistage a l’effet escompté de permettre la détection plus précoce de certaines tumeurs qui auraient augmenté de volume sans lui. Mais dans le même temps, le dépistage est à l’origine d’une augmentation plus importante encore de l’incidence des tumeurs de petit volume (tumeurs invasives de moins de 2 cm ou carcinomes in situ), avec 162 cas supplémentaires pour 100 000 femmes dépistées (dont 69 cancers in situ).

Les auteurs concluent que, dans l'hypothèse où l'incidence  "naturelle" du cancer du sein n'aurait  globalement pas varié au cours de cette période, seulement 30 des 162 tumeurs de petites tailles dépistées auraient évolué en cancers plus volumineux (ceux qui « manquent » au nombre des tumeurs volumineuses) et que les 132 autres petites tumeurs dépistées peuvent être considérées comme des surdiagnostics (c’est-à-dire des cancers détectés par dépistage systématique, qui seraient restées quiescentes ou auraient peut-être même disparu).

2/3 de la baisse de mortalité imputables aux progrès thérapeutiques

Quant à la réduction de la mortalité, elle semble, selon les données de cette étude et comme cela a déjà été suggéré dans de précédents travaux, due, pour une large part aux progrès thérapeutiques.  C’est ce que montre l’analyse de la "mortalité spécifique à la taille" sur les deux périodes considérées pour les tumeurs de grande taille. Pour les tumeurs de petite taille, l’analyse est plus complexe, biaisée par l’effet de « lead time (avance au diagnostic), la durée de l’étude et les surdiagnostics. Les progrès thérapeutiques seraient, selon l'interprétation que les auteurs font de leurs données, responsables pour au moins les 2 tiers de la réduction de la mortalité par cancer du sein.

Lever les incertitudes

Welch et coll. relèvent un paradoxe touchant le diagnostic du cancer du sein. Ils notent en effet que, si les cliniciens se focalisent désormais sur les caractéristiques biologiques des tumeurs pour en estimer le pronostic, l’objectif avancé en priorité pour le dépistage systématique est la détection de petites lésions, critère bien souvent utilisé comme indicateur de qualité de la mammographie. La détection de petites tumeurs supplémentaires ne devrait pourtant être considérée comme un gage d’efficacité du dépistage que si elle s’accompagnait d’une réduction substantielle du diagnostic de tumeurs volumineuses.

Les résultats de cette étude vont finalement dans le sens des conclusions du récent rapport du Comité d’orientation de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein. Celui-ci conclut en effet à « la nécessité de poursuivre les recherches scientifiques pour essayer de lever les incertitudes actuelles. Ceci passe par une meilleure connaissance de l’histoire naturelle des cancers du sein, en particulier les cancers non infiltrants, l’identification de nouveaux facteurs de risque individuel de survenue d’un cancer du sein, l’intégration dans la réflexion des progrès aussi bien en imagerie qu’en thérapeutique ».

Dr Roseline Péluchon

Références
Welch H.G. et coll. : Breast-cancer tumor size, overdiagnosis, and mammography screening effectiveness.
N. Engl. J. Med 2016;375:1438-47

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Vos réactions (1)

  • Tout est basé sur une hypothèse !

    Le 17 octobre 2016

    L'argumentation en faveur les effets paradoxaux du dépistage est assez bien étayée dans cette étude, mais tout repose sur : l'hypothèse ou l'incidence "naturelle" du cancer du sein n'aurait globalement pas varié au cours de cette période.
    Or cette hypothèse pour un cancer hormonodépendant est assez contestable :
    - Modification de l'imprégnation œstrogénique chez les femmes prenant des œstroprogestatifs, ce point semble avoir été "pratiquement" éliminé par les études épidémiologiques, surtout si certaines femmes sont exclues du fait de leurs antécédents.
    - Augmentation considérable de l'obésité ces 40 dernières années. Les cellules graisseuses libèrent des œstrogènes endogènes qui peuvent augmenter l'incidence du cancer du sein.
    - Notre environnement est de plus en plus imprégné de perturbateurs endocriniens.
    - Rôle ambigu des phytoestrogènes ? (Soja en particulier).
    - Notre mode de vie a beaucoup varié depuis les années 70, nous vivons beaucoup plus dans les bâtiments et moins au grand air, au soleil, la population a d'une façon quasi généralisée un déficit en vitamine D chaque année de la fin novembre au début mai (hémisphère nord). Or la vitamine D aurait des effets anti-cancéreux.

    Dr Bernard Morre

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