Des spirales endobronchiques pour traiter l’emphysème

L'emphysème, composante de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, est caractérisé par une perte d'élasticité du tissu pulmonaire, un piégeage de l'air, une hyperinflation ; il est cause  de dyspnée, de limitation à l'effort et d'une moindre qualité de vie. Les modalités thérapeutiques en sont limitées. La stratégie de réduction chirurgicale du volume pulmonaire  a certes fait la preuve d'une amélioration de la survie globale et de la capacité à l'exercice, notamment en cas d'emphysème prédominant dans les lobes supérieurs,  mais elle est associée à une morbimortalité notable.

Des spirales au nitinol

Récemment a été développée l’utilisation de spirales endo bronchiques au nitinol, mises en place par voie fibroscopique au niveau des bronches sous segmentaires. Il s’ensuit une réduction du volume régional du parenchyme pulmonaire, une augmentation de la rétraction élastique et un rétablissement de la perméabilité des petites voies aériennes. A ce jour, 5 études non randomisées et un essai clinique ayant porté sur 47 patients pendant 90 jours, ont témoigné de l’efficacité de cette nouvelle technique, avec toutefois des coûts très élevés. L’essai REVOLENS (Reduction Volumique Endobronchique par Spirales) a été  conçu pour évaluer l'efficacité, la tolérance, le coût et le rapport coût/efficacité de la pose de telles spirales  en cas d' emphysème sévère.

Dix sites hospitaliers français ont participé à ce travail. Les patients ont été enrôlés entre Mars et Octobre 2013, le suivi ultérieur allant jusqu'en Décembre 2014. Ils ont été randomisés de façon centralisée, dans un rapport 1 : 1, soit pour un traitement par spirales, soit pour recevoir des soins courants (rééducation respiratoire, bronchodilatateurs avec ou sans corticoïdes inhalés, oxygénothérapie, vaccinations…). Le critère principal d’inclusion était la présence d'un emphysème bilatéral grave, avec volume d'air expiré durant la première seconde au cours d'une expiration forcée (VEMS) post broncho dilatation, à moins de 50 % du volume théorique, volume résiduel (VR) supérieur à 220 % et kinésithérapie respiratoire effectuée les 12 mois précédents. Dans le groupe actif, les spirales ont été posées moins de 15 jours  après la randomisation, initialement dans le lobe pulmonaire le plus atteint et, si possible, au niveau d’un lobe supérieur. En cas d’atteinte bilatérale, un traitement controlatéral était effectué dans les 3 mois suivants, toujours par bronchoscopie et sous anesthésie générale.  Deux tailles de spirales ont été utilisées, respectivement de 100 et 125 mm, avec une moyenne de 10 spirales implantées par lobe, sous protection antibiotique  débutée avant la pose. Un contrôle radiographique était effectué à la 2e et 24e heure. Les participants ont été revus très régulièrement, le suivi comprenant, outre un examen clinique, un test de marche de 6 mn en air ambiant, une radiographie pulmonaire, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), ainsi qu'une évaluation standardisée de la dyspnée et de la qualité de vie. Un scanner thoracique était effectué au départ et reconduit au 8e mois chez les patients du groupe actif.

Cent patients randomisés

Le critère principal d’évaluation était le gain au 6e mois d'au moins 54 mètres à l'épreuve de marche. Les critères secondaires étaient la distance parcourue en 6 minutes au 6e  et 12e  mois, l'évolution des EFR, de la dyspnée et de la qualité de vie à l’aide des questionnaires Saint George's et EuroQol 5 Dimensions. Tous les effets secondaires ont été notés, de survenue précoce, dans les 30 premiers jours ou retardée, entre le 30e jour et le 12e mois. REVOLENS a comporté également une évaluation prospective économique, dans une perspective de soins de santé, avec détermination de l' ensemble des coûts par année de vie gagnée ajustée à la qualité (QALY)  sur un an, rapportés  en $ dollars 2014 et calcul du rapport  différentiel de coûts/ différentiel de QALY.  Toutes les analyses pour le critère principal ont été faites en intention de traiter.

Cent patients ont effectivement été randomisés, 50 dans chaque groupe. Il y avait 71 hommes pour 29 femmes, d'âge moyen 62 ans. Dans le groupe actif, 47 des 50 participants ont reçu un traitement bilatéral avec un total de 97 spirales posées. En moyenne, 9,8 spirales (DS : 1,3) étaient placées dans le même temps opératoire, la durée moyenne d' intervention étant de 54 minutes (DS : 17).

Périmètre de marche et VEMS améliorés mais coût élevé

Au 6e mois, le critère principal était  atteint chez 18 (36 %) des patients du groupe actif vs 9 (18 %) des témoins, soit une différence de 18 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 4 à l' infini ; p = 0,03). Ont été constatées également des différences  à 6 et 12 mois de + 0,09 L et de + 0,08 L pour le VEMS, un gain identique  de 21 mètres à l’épreuve de marche sur 6 minutes et une amélioration de la qualité de vie dont témoignait une baisse de -13,4 points, puis de -10,6 points au St George's Respiratory Questionnaire. Parmi les effets secondaires, on note la survenue de 11 pneumonies chez 9 patients avec spirales (18 %) face à 2 épisodes chez 2 malades (4 %) du groupe standard, soit une différence de 14 % (IC : 2 à 26 % ; p = 0,03). Un ou des effets secondaires graves ont été relevés à un an chez 26 patients ayant eu une pose de spirales (52 %) face à 19 (38 %) sous traitement conventionnel, la différence s’établissant à 14 % (IC : -5 à 33 %, p = 0,16). L’effet indésirable le plus fréquemment observé après pose de spirales endobronchiques a été la survenue d'une hémoptysie minime et transitoire,  dans 48 % des cas. A un an on déplorait respectivement 4 (8 %) et 3 décès (6 %).

L’évaluation économique a été menée sur l'ensemble des participants. A 1 an, la différence de coût par patient est de $ 47  908 , passant de $ 5912 à $ 53 821 (IC : 47 875 à 46 073 ; p< 0,001). La variation moyenne de QALY se situe à 0,038 (IC : 0,031- 0,040) dans le groupe actif et à -0,023 (IC : -0,026 à -0,023) dans le groupe soins courants, soit une différence de QALY de 0,061 (IC : 0,061-0,064; p = 0,08) en faveur de la pose de spirales mais avec un rapport différentiel coût/efficacité culminant à $ 782 598/QALY gagnée (IC : $ 663 496 à 1 327 212/ QALY).

L’essai REVOLENS confirme donc que, à 6 mois, la mise en place de spirales endo bronchiques est bénéfique dans l’emphysème grave, diminuant l'hyperinflation pulmonaire,  améliorant la capacité à l'effort et la qualité de vie au prix d'un coût, à court terme, très élevé. Ces résultats se rapprochent de ceux d’études antérieures, souvent non contrôlées ou avec un suivi réduit. Ils appellent cependant quelques réserves. Les résultats au 6e et 12e  mois pour le VEMS n'ont pas atteint le seuil de signification. Quant au nombre et à la sévérité des effets iatrogènes, ils rejoignent ceux observés avec d’autres méthodes, telles  que les valves endo bronchiques, étant, dans l' ensemble plus faibles qu'avec les techniques chirurgicales de réduction du volume pulmonaire. Au plan économique, la durée relativement courte de l'essai REVOLENS n'autorise pas une évaluation de l’efficacité et des coûts de cette technique à long terme. Prenant pour hypothèse le maintien de l'efficacité  pendant 3 ans, le rapport différentiel s'abaisserait à $ 270 000/QALY, avoisinant alors celui calculé aux USA en cas de chirurgie de réduction pulmonaire.

Cette étude montre que la pose de spirales endobronchiques chez des patients atteints d'emphysème sévère améliore, à 6 mois, comparativement aux soins courants, la capacité à l’effort au prix d'un coût économique élevé. Des travaux ultérieurs sont nécessaire pour préciser l'efficacité de cette nouvelle technique,  quantifier les facteurs prédictifs de réussite et pour  apprécier l'impact médico économique à 3, voire 5 ans.

Dr Pierre Margent

Références
Deslée G et coll. : Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients with Severe Emphysema. JAMA. 2016; 315: 175- 184.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article