La transplantation fécale au goût du jour

En 1958, une équipe de Denver (Colorado), confrontée à des patients atteints de colites pseudo-membraneuses fulminantes a eu l’idée (en apparence saugrenue) de traiter ces malades en leur administrant des selles en lavement. Selon Eiseman et coll. cette prise en charge eut un succès immédiat et spectaculaire.

Son mécanisme d’action supposé était le rétablissement d’une flore intestinale normale ce qui justifie que cette thérapie ait été dénommée, transplantation microbiotique fécale ou bactériothérapie fécale.

On sait maintenant qu’une infection à Clostridium difficile, favorisée notamment par certaines antibiothérapies à large spectre, est en cause dans les colites pseudo-membraneuses. Son traitement classique repose sur le métronidazole ou sur la vancomycine dans les formes les plus graves ou récidivantes.  Cependant ces antibiotiques sont loin d’avoir résolu tous les problèmes posés par l’infection à C. difficile car un quart des malades environ seraient victimes de récidives, lesquelles accroissent le risque de nouvelles rechutes.

Pas d’essais thérapeutiques malgré 55 ans de recul

C’est en raison de ces échecs thérapeutiques et du fait de l’augmentation préoccupante de l’incidence  des infections à C. difficile que l’attention s’est à nouveau tournée vers la transplantation fécale. En effet bien que 55 ans se soient écoulés depuis l’article princeps d’Eiseman, on ne disposait jusqu’ici que de publications anecdotiques sur cette thérapie, regroupées dans une méta-analyse positive. Un essai randomisé vient remettre la bactériothérapie fécale au gout du jour.

Els van Nood et coll. ont inclus dans leur étude ouverte 43 patients souffrant d’une infection récidivante à C. difficile malgré un traitement antibiotique bien conduit. Ces malades ont été randomisés en 3 groupes :

1) traitement standard par vancomycine 500 mg 4 fois par jour durant 14 jours,
2) même protocole associé à un lavage intestinal au 4ème ou 5ème jour,
3) vancomycine 2 g/jour durant 4 à 5 jours suivi d’un lavage intestinal et de l’instillation duodénale d’une solution de selles de donneurs. Les donneurs devaient bien sûr être indemnes de pathologies virales bactériennes ou parasitaires transmissibles dûment éliminées par des examens sérologiques et les selles exemptes de parasites, de bactéries entéro-pathogènes …et de C. difficile. Ces selles émises le jour même étaient homogénéisées, filtrées et conservées dans un récipient stérile. L’instillation était pratiquée par une sonde naso-duodénale.

Une augmentation drastique du pourcentage de guérisons

Le critère principal de jugement était la disparition de la diarrhée sans rechute dans les 10 semaines. En raison de l’efficacité remarquable (et statistiquement significative) de la transplantation fécale, l’essai a été interrompu après le 43ème patient alors que 120 étaient programmés : 13 malades sur 16 du groupe transplantation fécale (81 %) ont bénéficié d’une guérison de leur diarrhée contre 4 sur 13 de ceux ayant reçu de la vancomycine seule (31 %) et 3 sur 13 des malades traités par vancomycine et lavage intestinal (23 %). De plus sur les 3 échecs initiaux de la bactériothérapie, 2 ont guéri après une deuxième cure.

La tolérance clinique a été jugée comme satisfaisante avec toutefois une diarrhée immédiate chez la plupart des patients et des crampes abdominales, des éructations et des nausées dans quelques cas. Au plan biologique, dans les 8 cas étudiés après transplantation, la diversité bactériologique des selles des patients a été restaurée.

Industrialiser le processus

Malgré d’importantes limites (petit nombre de patients, absence de double aveugle, place du lavage intestinal mal précisée…) cet essai est le premier à démontrer l’efficacité de la bactériothérapie fécale.

Selon les auteurs, elle pourrait désormais être indiquée dans les infections récidivantes à Clostridium difficile, c'est-à-dire après au moins un échec d’une antibiothérapie adaptée.

Il reste toutefois plusieurs obstacles à franchir et plusieurs précisions à apporter avant d’envisager une diffusion de cette thérapeutique très particulière.

Obstacle psychologique d’abord, la répugnance vis-à-vis des selles étant universelle. Mais aussi questions posées par les risques infectieux de cette bactériothérapie fécale qui peuvent être minimisés par les contrôles préalables mais non totalement éliminés et laissent planer une menace médico-légale sur ce type d’approche. Il conviendrait également de déterminer quel est le protocole optimum de délivrance des selles (voie d’administration, quantité, débit, place du lavage intestinal…). Il faudrait aussi comparer cette technique à d’autres possibilités thérapeutiques (traitement prolongé par vancomycine, autres antibiotiques, immunoglobulines intraveineuses, anticorps monoclonal dirigé contre C.difficile…).

Surtout, pour que ce type traitement puisse être plus largement diffusé et testé dans d’autres pathologies (maladies inflammatoires du tube digestif, côlon irritable…), il conviendrait de pouvoir « l’industrialiser » en isolant les bactéries efficaces contre l’infection à C. difficile.  Ceci permettrait de les cultiver au laboratoire et d’administrer aux patients une préparation pure, acceptable psychologiquement, disponible à tout moment et sans risque infectieux mesurable.

Dr Nicolas Chabert

Références
1) van Nood E et coll. : Duodenal infusion of donor feces for recurrent clostridium difficile. N Engl J Med 2013 ; publication avancée en ligne le 16 janvier 2013 (DOI : 10.1056/NEJMoa1205037).
2) Kelly C. : Fecal microbiota transplantation. An old therapy comes of age. N Engl J Med 2013 ; publication avancée en ligne le 16 janvier 2013 (DOI : 10.1056/NEJMoa1214816).

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Vos réactions (2)

  • Une nouvelle définition de la bactérie et de son hôte

    Le 23 janvier 2013

    Le colibacille serait donc capable de structurer son logement, le colon.
    Il ne serait donc pas pathogène en toutes circonstances.

    Dr Jean Doremieux

  • Probiotiques préventifs

    Le 05 février 2013

    D'où l'importance d'une bonne flore intestinale préventive et la prescription de probiotiques en amont et pendant les crises.

    JL Belliard

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