L’apport essentiel de l'IRM dans le diagnostic prénatal des anomalies cérébrales

L'apport de l'IRM in utero est considéré comme essentiel par rapport à l'échographie dans le diagnostic des anomalies cérébrales du fœtus, présentes dans 3 % des grossesses, mais aucun travail n'a permis à ce jour d'établir une comparaison des performances diagnostiques de l'un et de l'autre examen.

Une étude de cohorte, prospective et multicentrique, a été menée de 2011 à 2014 dans seize centres de médecine fœtale au Royaume-Uni (1). Son but était d'évaluer la place de l'IRM dans la précision et la certitude du diagnostic des anomalies cérébrales, ainsi que l'impact de l'examen sur le suivi clinique et son acceptabilité par la patiente.

La population incluse comprenait les femmes enceintes âgées d'au moins 16 ans chez le fœtus desquelles l'échographie avait détecté une anomalie cérébrale à partir de 18 semaines d'aménorrhée (SA). Le degré de certitude du diagnostic était précisé par l'échographiste. Une IRM était réalisée dans les 15 jours suivant la découverte échographique. Le radiologue commentait alors les données échographiques, y ajoutait éventuellement de nouveaux éléments et précisait également son degré de certitude. Lorsque la grossesse se poursuivait, un bilan neuro-anatomique était établi à partir de l'imagerie cérébrale du nouveau-né. En cas d'interruption de grossesse, de mort fœtale in utero ou de décès néonatal, une autopsie et/ou une IRM post-mortem était réalisée.

IRM in utero : des diagnostics corrects plus fréquents, avec une plus grande certitude

La cohorte a été divisée en deux bras selon que l'anomalie avait été dépistée par échographie entre 18 et 24 SA (369 patientes) ou après 24 SA (201 patientes). Les trois malformations les plus fréquentes étaient la ventriculomégalie, les anomalies de la fosse postérieure et l'agénésie du corps calleux.

Pour l'ensemble des cas, le diagnostic était correct dans 68 % pour l'échographie et 93 % pour l'IRM (différence de 25 %, Intervalle de confiance à 95 % IC95 : 21-29).

L'échographie a été plus performante entre 18 et 24 SA qu'après 24 SA (70 % vs 64 % de diagnostics corrects). L'IRM a apporté des précisions par rapport au diagnostic échographique dans 23 % (Intervalle de confiance à 95 %, IC95 : 18-27) des cas dans le premier groupe, et dans 29 % (IC95 : 23-36) après 24 SA (p < 0,0001 pour les deux groupes).

Les échographistes étaient certains de leur diagnostic dans 82 % des cas, mais dans 22 % ce diagnostic était incorrect. Quant aux radiologues, ils étaient sûrs du diagnostic de l'IRM dans 95 % des cas, avec cependant 6 % d'erreurs.

L'IRM a fourni des éléments diagnostiques supplémentaires dans 49 % des cas (387/783), ce qui a pu rectifier le pronostic dans 20 % des cas (exemple : le pronostic "inconnu" passe ainsi de 19 à 8 %), et modifier la prise en charge clinique de plus d'un tiers des patientes. L'examen par IRM a été parfaitement accepté par plus de 95 % des femmes enceintes.

Dans leur commentaire (2), les éditorialistes du Lancet notent que les radiologues – comme les patientes – connaissaient le diagnostic échographique, ce qui constitue un biais si on compare la précision des deux méthodes, mais qui correspond à la réalité dans le parcours de soins.

Ils reconnaissent tout l'intérêt de coupler l'IRM in utero à l'échographie tant pour le pronostic que pour la prise en charge, mais déplorent cependant l'absence d'exemple précis du rôle de l'IRM dans ces domaines. C'est à la lumière de l'évolution du développement neurologique des enfants que l'aspect pronostique des examens in utero pourra être affiné.

Enfin, ils notent que si les performances diagnostiques de l'IRM sont supérieures à celles de l'échographie, il y a probablement des fœtus avec une échographie normale qui présentent cependant des anomalies pouvant être dépistées par l'IRM. Mais proposer une IRM systématique en cours de grossesse n'est pas aujourd'hui réalisable sur le plan pratique et de justification discutable en matière d'économie de la santé.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Références
1) Griffths PD et coll. : Use of MRI in the diagnosis of fetal brain abnormalities in utero (MERIDIAN): a multicentre, prospective cohort study. Lancet, 2016 ; publication avancée en ligne le 14 décembre. doi 10.1016/S0140-6736(16)31723-8
2) Nielsen BW & Scott RC. : Brain abnormalities in fetuses: in-utero MRI versus ultrasound. Lancet, 2016 ; publication avancée en ligne le 14 décembre. doi 10.1016/S0140-6736(16)32565-X

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