Le mystère des rétinopathies hypertensives sans HTA enfin éclairci !

La surveillance du fond d’œil (FO) fait partie du bilan de l’HTA. Les signes de rétinopathie et d’artériosclérose donnent une idée du retentissement viscéral de la maladie et des facteurs de risque qui peuvent lui être associés. Lors des poussées hypertensives, le FO a également une valeur pronostique. De longue date, il est admis que ses anomalies résultent d’une HTA en règle avérée, sinon connue. Ce paradigme a été remis en question par plusieurs études longitudinales selon lesquelles la vasoconstriction artériolaire rétinienne pourrait bien précéder l’augmentation des chiffres de la pression artérielle (PA) témoignant de l’installation de l’HTA. L’élévation des résistances périphériques microcirculatoires serait nécessaire et suffisante pour altérer le FO et l’amener au premier stade de la rétinopathie. Or, il s’avère que, dans ces études quelque peu perturbantes, la PA a été mesurée de manière conventionnelle et ponctuelle, à l’occasion de consultations épisodiques (MCPA) et non de manière ambulatoire (MAPA).

Une étude de cohorte prospective, menée en Belgique, a inclus 783 sujets (âge moyen, 38,2 ans ; dont 51,3 % de sexe féminin) pris au hasard au sein de la communauté. La PA a été mesurée à l’état basal (1989-2008) de manière conventionnelle et par MAPA. Des photographies du FO ont été prises lors du suivi (2008-2015), de façon à évaluer objectivement la circulation rétinienne, notamment détecter une rétinopathie débutante, au travers du rétrécissement des artérioles centrales de la rétine (RACR). Les seuils pour évoquer une HTA étaient 140/90 mm Hg pour la MCPA (et 135/85 mm Hg pour la MAPA).

Les limites de la mesure conventionnelle de la PA

Les analyses multivariées ont été réalisées après ajustement selon les valeurs basales de la MAPA et de la MCPA. Elles ont révélé l’absence d’association significative entre MCPA et  RACR (p ≥ 0,14), tandis que la MAPA (p ≤ 0,011) fait preuve d’une sensibilité supérieure.

En effet, pour chaque augmentation d’une déviation-standard (DS) de la PAS/PAD, la diminution relative des dimensions artériolaires était de -0,95 µm /-0,75 µm pour la MCPA, versus -1,76 µm /-1,48 µm pour la MAPA.

Chez les patients atteints d’une HTA à l’état basal selon la MAPA (17,0 %), les dimensions artériolaires ont diminué significativement lors du suivi (146,5 vs 152,6 µm ; p < 0,001). La comparaison de divers sous-groupes (absence d’HTA : 77,6 % ; HTA par effet blouse blanche, 5,4 % ; HTA masquée, 10,2 % ; HTA, 6,8 %) démontre les limites de la MCP qui identifie mal les HTA intermittentes, notamment masquées.

En bref, cette étude permet d’y voir un peu plus clair. Le rétrécissement des artérioles centrales de la rétine semble précéder l’installation d’une HTA permanente dans certaines études longitudinales. Il faut sans doute voir dans ces résultats, le reflet des limites de la MCPA qui manque de sensibilité dans la détection des HTA atypiques, soit masquées, soit liées à un effet blouse blanche. La MAPA qui s’avère plus sensible est à l’évidence plus prédictive des modifications débutantes du FO qui signent le tout premier stade de la rétinopathie hypertensive.

Dr Catherine Watkins

Références
Wei FF et coll. Conventional and Ambulatory Blood Pressure as Predictors of Retinal Arteriolar Narrowing. Hypertension 2016 ; 68 :511-20.

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