LOOK-AHEAD : une déception pour les nutritionnistes ?

La perte de poids volontaire est un évènement souhaitable dans la vie du patient diabétique de type 2  car elle diminue l’insulinorésistance et améliore l’équilibre glycémique. Il était en outre, jusqu’à présent, raisonnable de penser que cette perte de poids pouvait avoir un retentissement bénéfique sur le risque de maladies cardiovasculaires, première cause de mortalité des diabétiques. Mais à l’heure actuelle aucune étude n’a démontré cette hypothèse.

Trop de futilité…

LOOK-AHEAD est un essai clinique lancé dans 16 centres   américains ayant inclus, entre 2001 et 2004,  5 145 sujets diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses. Les participants ont été randomisés en deux groupes, l’un bénéficiant d’un suivi nutritionnel intensif (« groupe intensif »), l’autre participant à un programme éducatif sur le diabète (« groupe témoin »). Les objectifs, pour le groupe intensif, étaient de provoquer une perte de poids d’au moins 7 % grâce à une réduction des apports caloriques et à la pratique d’activités physiques et sportives  (>175 minutes/semaine d’exercice d’intensité modérée). 

Les sujets du groupe témoin n’étaient pas laissés à l’abandon puisqu’ils devaient participer à 3 sessions d’éducation sur le diabète pendant les 4 premières années puis à une session annuelle par la suite.

Les traitements médicamenteux pouvaient être adaptés par le médecin traitant conformément aux recommandations en vigueur. Le critère de jugement principal était la survenue d’un premier événement cardiovasculaire.

Le type d’événements retenu dans ce critère composite a été légèrement revu après deux ans d’études car l’incidence des maladies cardiovasculaires répondant au critère initial était inférieure à ce qui était attendu. En outre, la durée de suivi prévue (initialement de 11,5 ans) a été prolongée à 13,5 ans. Malgré ces adaptations du protocole pour augmenter la puissance de l’essai, celui-ci a été interrompu précocement pour « futilité » : en d’autres termes, après 9,6 années de suivi moyen, aucune différence n’était constatée entre les deux groupes pour l’incidence des maladies cardiovasculaires et il n’y avait pratiquement aucune chance de voir apparaître une telle différence même si l’étude était menée à son terme. Pourtant, la perte de poids était plus importante dans le groupe intervention (-8,6% à un an ; -6% en fin d’étude) que dans le groupe témoin (-0,7% à un an ; -3,5% en fin d’étude).  De même, la réduction du tour de taille était supérieure dans le groupe intensif. Concernant l’évolution des facteurs de risque cardiovasculaires majeurs, on notera que le LDL-C était plus bas dans le groupe témoin comparativement au groupe intensif tandis que ce dernier maintenait une pression artérielle plus faible que les sujets témoins.

La qualité des graisses plutôt que la quantité

Cette étude montre sans appel qu’une perte de poids de quelques kilogrammes, obtenue avec un régime hypocalorique relativement pauvre en graisses, ne réduit pas l’incidence des maladies cardiovasculaires en tout cas après 10 ans de suivi.  Au regard des résultats de l’étude PREDIMED montrant la supériorité du régime méditerranéen par rapport au régime hypolipidique en prévention cardiovasculaire, notamment chez des diabétiques, on peut se demander si le bénéfice d’une prise en charge nutritionnelle ne passe pas davantage par une amélioration de la qualité des graisses que par une réduction de ces dernières. En outre, il est possible que chez des patients déjà traités par des statines et des antihypertenseurs, le bénéfice de la nutrition n’apparaisse qu’après plusieurs décennies.

Enfin, il faut rappeler que  la perte de quelques kilogrammes, qu’il est donc possible de maintenir à long terme selon les résultats de LOOK-AHEAD, améliore la qualité de vie tout en réduisant certaines comorbidités telles que les apnées du sommeil.

En clair, même si les nutritionnistes peuvent être déçus par LOOK-AHEAD, le conseil nutritionnel garde une place primordiale chez le patient diabétique de type 2 obèse !

Dr Boris Hansel

Référence
Look AHEAD Research Group : Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369: 145-54

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Vos réactions (1)

  • Des évidences

    Le 31 juillet 2013

    Cet article vient appuyer ce que disent les micronutritionistes depuis plusieurs années. Il ne faut pas manger moins gras mais mieux gras, non pas réduire la quantité totale de lipides mais diminuer les AG saturé d'une part (mais il en faut quand même) et surtout diminuer les oméga 6 au profit des oméga 3 dans l’assiette pour un rapport de 4 et non de 28 comme on a actuellement dans l’assiette moyenne du français. Pourquoi faire la chasse au gras alors qu'il s'agit encore et toujours d'un problème d'excès de sucre, aliment hautement addictif comme vous nous le rappeliez il y a quelques jours.

    Dr Gallon

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