Malnutrition: antibiotiques automatiques ou pas ?

La malnutrition infantile est l'une des pathologies les plus fréquentes dans le monde puisque selon une étude épidémiologique de 2013, elle concernerait 19 millions d'enfants de moins de 5 ans.

Depuis les recommandations de l'OMS de 2007, ces états de malnutrition aiguë chez les enfants de 6 à 59 mois (caractérisés par un z score poids pour taille inférieur à – 3 et/ou une circonférence du bras inférieure à 115 mm) doivent être pris en charge en ambulatoire, au domicile de la famille, en s'appuyant sur des préparations nutritives toutes faites à base de beurre de cacahuète, de poudre de lait, d’huile, de sucre et de micronutriments (RUTF pour Ready-to-Use Therapeutic Food). Seules les formes compliquées ou les enfants ayant un appétit insuffisant lors d'un test d'alimentation au RUTF doivent être traités dans un centre médical "hospitalier".

Du Malawi au Niger

En 2013, le New England Journal of Medicine publiait une étude randomisée conduite au Malawi sur 2 267 enfants qui semblait modifier la donne en montrant qu'une antibiothérapie systématique d'une semaine par amoxicilline ou par une céphalosporine, associée à la réalimentation par RUTF, diminuait significativement le risque d'échec nutritionnel.

Pour confirmer ou infirmer ces résultats obtenus dans une population caractérisée par un fort taux d'infections à VIH et de kwashiorkor et déterminer s'ils pouvaient être extrapolés à d'autres groupes d'enfants dans d'autres régions du monde, une équipe de Médecins sans frontières a entrepris un nouvel essai dans un district rural du Niger.

Un total de 2 412 enfants de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition sévère non compliquée ont été randomisés en double aveugle entre un traitement ambulatoire par RUTF et la même prise en charge associée à 80 mg/kg d'amoxicilline per os par jour pendant 7 jours.

Le critère principal de jugement était la guérison nutritionnelle avant la 8e semaine (z score supérieur à - 2 ou périmètre du bras supérieur à 115 mm). Les critères secondaires incluaient outre la non réponse nutritionnelle, les décès, les enfants perdus de vue et les transferts vers un centre de traitement non ambulatoire.

Pas d'effets significatifs sur le taux de guérison nutritionnelle

L'antibiothérapie n'a pas influé significativement sur le critère principal de jugement avec 62,7 % de guérison nutritionnelle sous placebo contre 65,9 % sous amoxicilline (risque ratio : 1,05 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,99 et 1,12 ; p = 0,10).

Toutefois malgré cette non supériorité statistique sur le critère principal, il faut noter que la vitesse de guérison a été plus rapide dans le groupe amoxicilline (28 jours contre 30 jours sous placebo ; p < 0,001), que le taux de transfert vers un centre a été plus faible sous traitement actif (26,4 % contre 30,7 % ; p = 0,02) en particulier quand ce transfert était lié à une complication clinique, notamment une gastro-entérite. Enfin bien que le taux de décès soit faible, une tendance à la réduction de la mortalité a été notée chez les enfants de plus de 24 mois (risque ratio : 0,24, IC95 entre 0,03 et 2,12).

La question est-elle tranchée ?

Les auteurs concluent que, contrairement à ce que laissait penser l'étude conduite au Malawi et une revue générale publiée en 2014 dans le BMJ, l'antibiothérapie systématique n'est pas utile dans les malnutritions sévères non compliquées. Ils expliquent les divergences avec le travail réalisé au Malawi par l'hétérogénéité des populations concernées et notamment par la prévalence élevée de l'infection à VIH au Malawi et par des différences dans la qualité des structures sanitaires. Ils soulignent de plus qu'un protocole de prise en charge sans antibiotiques permet des économies substantielles dans des pays aussi pauvres tout en réduisant le risque d'émergence de résistances bactériennes.

Cette conclusion négative ne sera probablement pas universellement admise. Les partisans d'une antibiothérapie systématique souligneront sans doute que les résultats sur le critère de jugement principal sont proches de la significativité (risque ratio: 1,05, IC95 entre 0,99 et 1,12 ; p = 0,10) et que le taux plus faible de transfert vers un centre de traitement non ambulatoire est un argument fort pour l'antibiothérapie systématique.

Pour trancher ce débat d'importance, eu égard au très grand nombre d'enfants concernés et à l'enjeu économique qu'il sous-tend, de nouvelles études portant sur des populations plus larges et peut-être avec d'autres antibiotiques paraissent indispensables.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Isanaka S et coll.: Routine amoxicillin for uncomplicated severe malnutrition in children. N Engl J Med 2016; 374: 444-53.

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