Malnutrition : les antibiotiques cela devrait être automatique

Plus de 20 millions d’enfants dans le monde seraient atteints de malnutrition grave et celle-ci serait responsable d’environ un million de morts par an.

La prise en charge de ces malnutritions infantiles a été modifiée et simplifiée par l’OMS en 2007. Il est maintenant recommandé de traiter les formes non compliquées en ambulatoire en s’appuyant sur l’administration de préparations nutritives toutes faites à base de beurre de cacahuète, de poudre de lait, d’huile, de sucre et de micronutriments (RUTF pour Ready-to-Use Therapeutic Food). Cette méthode de réalimentation en ambulatoire, qui a donné de meilleurs résultats que l’hospitalisation qui était recommandée auparavant, ne permet cependant pas de guérir tous les enfants et l’on constate encore, même dans les essais cliniques rigoureux, un taux de 10 à 15 % d’échec.

Pour améliorer le pronostic de ces enfants, de nombreux cliniciens ont estimé qu’il serait souhaitable d’adjoindre une antibiothérapie à la réalimentation dans la mesure où des infections bactériennes compliquent fréquemment ces malnutritions. Mais le sujet restait débattu faute d’études contrôlées et certaines équipes, se basant sur des travaux rétrospectifs, estiment que les antibiotiques, qui alourdissent le coût de la prise en charge, pourraient de plus être inutiles dans les formes non compliquées, voire nuisibles en raison des risques d’émergence de souches bactériennes résistantes. 

Un essai contrôlé conduit au Malawi

Pour clore ce débat, qui concerne chaque année des millions d’enfants, une équipe internationale a initié au Malawi une étude prospective contrôlée en double aveugle. Dans ce pays, où 11 % des adultes sont infectés par le VIH, 53 % des enfants souffrent de malnutrition (z score taille pour l’âge inférieur à – 2). 

Au total, 2767 enfants ont été inclus dans cet essai. Pour être éligible, il fallait avoir entre 6 et 59 mois, être atteint de malnutrition grave à type de kwashiorkor, de marasme (z score poids pour taille inférieur à – 3) ou de forme mixte, ne pas nécessiter d’hospitalisation et bien supporter l’administration test de 30 g de RUTF.

Tous ces enfants ont bénéficié d’une réalimentation orale en externe par RUTF et ont été randomisés en double aveugle en 3  groupes recevant per os de l’amoxicilline, du cefdinir ou un placebo durant 7 jours.   

Une semaine d’antibiotiques réduit la mortalité de plus de 30 %

Les enfants ont été réexaminés toutes les deux semaines. Les résultats ont été jugés sur le taux de « guérison» nutritionnelle (plus d’œdème et z score poids sur taille supérieur à – 2) et la mortalité après 6 visites. Les taux de récupération nutritionnelle ont été significativement meilleurs dans les groupes antibiothérapie (88,7 % avec l’amoxicilline, 90,9 % avec le cefdinir et 85,1 % avec le placebo). Ainsi le risque d’échec thérapeutique est apparu  augmenté de 32 % lorsque le placebo était comparé à l’amoxicilline (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre + 4 et 68 %) et de 64 % lorsque le placebo était comparé au cefdinir (IC95 entre + 27 et + 111 %). Parallèlement la mortalité s’est révélée plus faible dans les groupes antibiotiques (4,8 % sous amoxicilline et 4,1 % sous cefdinir contre  7,4 % sous placebo). Par ailleurs, parmi les enfants qui ont guéri grâce à la prise en charge ambulatoire, la progression du poids était plus rapide dans les deux groupes antibiothérapie. Il est à noter que les différences entre les deux antibiotiques n’étaient pas significatives. Ces meilleurs résultats sous antibiotiques étaient indépendants du type de malnutrition (kwashiorkor, marasme ou forme mixte).

Les traitements ont été bien tolérés sans effets secondaires graves imputables aux antibiotiques.

Prescrire systématiquement des antibiotiques 

Même si cette étude ne permet pas de préciser les mécanismes exacts par lesquels les antibiotiques améliorent le pronostic de ces enfants, on peut supposer qu’ils permettent de traiter et/ou de prévenir des infections bactériennes favorisées par la malnutrition et dans le cas du Malawi par l’infection à VIH.  

Pour Indi Trehan et coll., la démonstration est donc faite qu’une antibiothérapie de ce type durant une semaine seulement permet d’améliorer très sensiblement le pronostic des malnutritions graves pouvant être traitées en ambulatoire. Le coût de ce traitement parait accessible, même dans des pays aussi pauvres, puisqu’il s’établit (avec les prix actuels) à 2,67 dollars pour l’amoxicilline et à 7,85 dollars par le cefdinir contre 50 dollars en moyenne pour une cure de RUTF et que de plus, l’antibiothérapie peut permettre de réduire la durée de la réalimentation.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Trehan I et coll. : Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition. N Engl J Med 2013; 368: 425-35.

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Vos réactions (3)

  • Les slogans débiles et leurs conséquences

    Le 12 février 2013

    Les antibiotiques "c'est pas systématique" à condition de ne pas rater les moments ou il est impératif d'en prescrire.
    Toute situation de faiblesse des défenses immunitaires en Afrique ou ailleurs notamment par baisse de la protidémie implique un usage des antibiotiques au moindre risque infectieux auquel le sujet immuno-déprimé ne pourra pas faire face. Il serait intéressant de pouvoir évaluer le nombre de victimes que le slogan débile rappelé ci dessus a pu faire du fait du "suivisme" de certains médecins.

    Dr J-F Huet, Anesthésiste-réanimateur

  • Antibiotiques, pas systématique

    Le 12 février 2013

    Je trouve ce slogan très bien. C'est une sorte d'éducation et d'information aux patients. C'est au médecin de guetter le moment opportun adapté à la prescription d'antibiotiques et non aux patients de réclamer des antibiotiques " Docteur, vous ne prescrivez pas d'antibiotiques ? Ou encore je sors de chez mon médecin, il ne m' a pas prescrit d'antibiotiques; il m' a dit, c'est viral". Ce slogan permet au médecin de se faire mieux comprendre quand il ne prescrit pas d'antibiotiques à tout venant.

    Dr Degboe

  • Sprue tropicale ?

    Le 14 février 2013

    Les résultats sont là mais on peut se demander quelle est la cible de ces antibiotiques ? Faudrait-il penser à la sprue tropicale dans ce contexte de poly parasitisme et d'infections multiples, sprue tropicale qui est aussi une source de malabsorption aggravant la malnutrition. Il serait souhaitable de ne pas rester dans l'empirique pour utiliser des antibiotiques à tort et à travers, source de résistances et d'infections à C difficile sur terrain débilité. Si on pense à la sprue tropicale et aux autres cause de malabsorption dans ce milieu, il faudrait un traitement adapté.

    Pr Marie Pierrette Ntyonga Pono

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