Polonium 210, autopsie d’un empoisonnement

Les empoisonnements font toujours la une de l’actualité et, parmi eux, il en est un qui a défrayé la chronique en l’an de grâce 2006. Un agent secret russe, réfugié au Royaume-Uni, a été la première victime officielle d’un empoisonnement par le polonium 210, un radionucléide découvert par Marie Curie en 1898. L’affaire fit grand bruit, car les circonstances dans lesquelles Mr Alexander Litvinenko ingéra une dose largement létale de ce poison redoutable suscitèrent bien des questions et des soupçons. Dix années après, l’observation clinique détaillée est publiée dans les colonnes du prestigieux Lancet et agrémentée de commentaires qui permettent de mieux comprendre les errements diagnostiques légitimes des médecins. C’est assurément une grande première parmi les affaires de poisons qui jalonnent l’histoire de l’humanité depuis l’Antiquité. Le cas de Mr Litvinenko marque une étape nouvelle dans ce domaine où les innovations sont fort heureusement rares.

Le 3 novembre 2006, un patient âgé de 43 ans, du nom d’Edwin Carter, est admis dans un centre hospitalier périphérique proche de Londres. Le tableau clinique inaugural associe des douleurs abdominales aiguës, une diarrhée et des vomissements, à l’origine d’une déshydratation sévère. Une gastro-entérite à Clostridium difficile est évoquée et une antibiothérapie instaurée. Le patient, pour sa part, croit à un empoisonnement, compte tenu de son statut de réfugié politique russe reconverti dans les services secrets britanniques, avec en corollaire un changement d’identité qu’il révèle. Edwin Carter n’est autre qu’Alexander Litvinenko, bien connu des services secrets d’au moins deux pays et cette information est, à l’évidence, prise au sérieux par ses médecins.

Des soupçons vite confirmés

Ses soupçons vont être rapidement étayés par la survenue, au 6ème jour, d’une thrombopénie et d’une neutropénie qui font évoquer l’ingestion d’une substance toxique mystérieuse. Le tableau clinique va s’enrichir, puisqu’à la 2ème semaine, surviennent une aplasie médullaire, une alopécie et des infections muqueuses à divers niveaux. Un empoisonnement au thallium est alors évoqué, mais les taux sanguins de ce métal lourd hautement toxique, s’ils sont un peu élevés, sont forts loin des concentrations dangereuses. Par la suite, l’état clinique ne cesse de se dégrader et, en l’espace de trois semaines, s’installe un tableau de défaillance polyviscérale qui requiert très rapidement ventilation assistée, hémodialyse et assistance cardiaque. Un coma vient couronner le tout et, au 23ème jour de l’évolution, un arrêt cardiorespiratoire non récupérable met un terme au calvaire du patient.

C’est la spectroscopie gamma des urines au 22ème jour qui, en détectant une émission gamma de 803 keV, fait évoquer la possibilité d’un empoisonnement au polonium 210. Cette hypothèse va être confirmée à l’autopsie par la présence du radionucléide dans les tissus à des taux qui sont d’environ 109 fois ceux du bruit de fond… De nombreux organes apparaissent autolysés et remplis de 210 Po à des concentrations létales. Sur la base des quantités mesurées et de la distribution tissulaire du radionucléide, il apparaît que le patient a ingéré des quantités massives de la substance toxique, de l’ordre de plusieurs milliards de becquerels (Bq représentant une désintégration par seconde) ou encore GBq (plus de 4 !), de quoi tuer plus d’un gros mammifère. Le coupable n’y est pas allé de main morte, mais connaissait-il la toxicité réelle du produit ? En l’absence de posologie bien définie, « il a assuré », c’est le moins qu’on puisse dire…

Un poison trompeur

Le toxique qui se présente sous la forme de chlorure de polonium a l’apparence anodine d’une poudre blanche facile à dissoudre, ce qui en facilite l’administration sous diverses formes. Sa radioactivité ne peut être détectée avec les compteurs Geiger-Muller traditionnels. En effet, ce radionucléide est d’abord un émetteur de particules alpha à très faible parcours même dans l’air, en raison de leur pouvoir ionisant très élevé. Au contact de la source radioactive, certes la détection est possible, mais il suffit d’une mince pellicule d’un matériau solide pour les atténuer totalement et les rendre indétectables. La transformation radioactive du 210 Po aboutit aussi à l’émission de photons gamma de 803 keV, mais ceux-ci, de très haute énergie, sont en outre produits en très faible abondance, ce qui, là encore, met le compteur Geiger-Muller en échec. Seule la spectrométrie gamma qui permet au demeurant d’établir le spectre énergétique des radionucléides, même en très faible quantité, est à même d’identifier un tel radionucléide à partir de l’émission gamma, mais cette technique hypersensible est utilisée à la demande, et non systématiquement, ce qui implique d’évoquer l’hypothèse d’un empoisonnement par une substance radioactive… ce qui n’est pas classique dans les demandes formulées auprès des centres anti-poisons, encore moins dans les services de réanimation…

La grande particularité clinique de l’empoisonnement au polonium 210 est de n’en avoir aucune. Ses symptômes inauguraux sont totalement non spécifiques. Rien ne permet de les distinguer de ceux imputables à diverses substances toxiques non radioactives, dont certains métaux lourds comme le thallium : Agatha Christie donne une belle description de l’intoxication par ce dernier dans son roman The Pale Horse, publié en 1961. C’est d’ailleurs cette piste qui sera sans succès explorée par les médecins de Sir Alexander Litvinenko. De fait,  parvenir au bon diagnostic en 2006 n’était ni plus ni moins qu’une mission impossible, car le polonium 210 n’est pas facile à débusquer, comme on l’a vu. Seule la spectrométrie des urines permet de déceler le fameux pic gamma de 803 keV caractéristique.

Des effets ravageurs

Ce radionucléide, avec sa période physique de 138 jours et son spectre énergétique est un des plus ravageurs qui soient, car, une fois ingéré ou injecté, ses particules alpha émises en abondance provoquent une irradiation tissulaire massive aiguë, toutefois dose-dépendante. Dans le cas de Mr Litvinenko, la dose administrée (plus de 4 Gbq !) était telle qu’aucun traitement n’aurait pu le sauver, ce qui n’est pas le cas avec des doses plus faibles, car il existe des chélateurs du polonium 210.
Pour conclure, l’empoisonnement par un radionucléide est désormais possible, mais il n’est pas le lot du commun des mortels, jusqu’à preuve du contraire. Il est des sujets exposés de par leur passé, professionnel par exemple, chez qui ce diagnostic doit être évoqué face à une aplasie ou une alopécie aiguës, dans un contexte infectieux témoignant de la sidération du système immunitaire. Le recours à des émetteurs alpha, dans ce cas de figure, est le plus vraisemblable, en raison de leur radiotoxicité extrême : seule la spectrométrie gamma d’un échantillon urinaire permet alors le diagnostic du vivant du malade. Avec les autres radionucléides émetteurs gamma ou bêta, le compteur Geiger-Muller doit suffire…

Docteur Philippe Tellier

Référence
Nathwani AC et coll. : Polonium-210 poisoning: a first-hand account. Lancet 2016. Publication avancée en ligne le 22 juillet 2016.

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Vos réactions (2)

  • Polonium 210 : nouveau poison mortel presque indétectable

    Le 04 août 2016

    Il s'agit d'une très bonne mise au point.
    S. Gayet

  • Un bien bel article

    Le 07 août 2016

    Bel article
    Merci.
    M. Simonetti

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