Tous à plat ventre avec un syndrome de détresse respiratoire aigu !

Pour la première fois, une étude démontre une augmentation de survie à 1 et 3 mois chez les patients victimes d’un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigu) et dont le traitement comprend la ventilation en décubitus ventral mise en place précocement.

Cette étude (Proseva)  a été réalisée dans le cadre d’un PHRC (programme hospitalier de recherche clinique) national, au sein de 26 unités de réanimation françaises, et une unité espagnole, entre le 1/1/2008 et le 25/7/2011.

474 patients, 234 sur le dos et 240 sur le ventre

Quatre cent soixante-quatorze adultes souffrant d’un SDRA sévère (rapport PaO2/FIO2 inférieur à 150 mmHg, ventilation à volume contrôlé, débit inspiratoire constant, VT à 6 mL/kg de poids idéal, FIO2 au moins égale à 0,6, Peep à 5 cm H20 minimum) ont été randomisés en 2 groupes : décubitus dorsal (DD : 234 patients) ou ventral (DV : 240 patients). L’inclusion était définitive à la 24ème heure d’évolution du SDRA, après confirmation des critères de sévérité du SDRA.

La mise en DV était réalisée dans l’heure suivant la randomisation, de manière standardisée, et maintenue sur 16 heures minimum. Les paramètres ventilatoires étaient ajustés pour permettre le maintien de la pression de plateau sous 30 cm H20 et du pH entre 7,2 et 7,45. La sédation faisait appel aux techniques habituelles de chaque centre (objectif : score de Ramsay à 6). Une curarisation par cisatracurium était recommandée pendant les 48 premières heures (bolus de 0,15mg/kg puis perfusion continue de 0,06 à 0,12 mg/h).

L’objectif primaire de l’étude concernait l’évaluation de la mortalité à J28 ; les objectifs secondaires comprenaient la mortalité à J90, le pourcentage d’extubations réussies, le délai d’extubation, la durée de séjour en réanimation, les complications, la mise en place d’une ventilation non invasive, le pourcentage de trachéotomies, le nombre de jours sans dysfonction d’organes.

Les caractéristiques des patients étaient similaires pour les 2 groupes, hormis le score de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), l’utilisation des curares et des vasopresseurs. L’étiologie principale des SDRA était infectieuse (pneumopathie dans plus de 50 % des cas, parmi lesquels 28 infections à virus H1N1).

Moindre mortalité avec le décubitus ventral

Concernant la mortalité à J28, la différence est largement significative (p<0,001) : 16 % pour le groupe DV versus 32,8 % pour le groupe DD. Cette même différence importante est confirmée à J90 : 23,6 % pour le groupe DV, 41 % pour le groupe DD (p<0,001), et se maintient après ajustement du score SOFA.

Etaient également significatifs les différences suivantes :

- moindre utilisation du monoxyde d’azote dans le groupe DV (9,7 % versus 15,7 % dans le groupe DD : p=0,05)
- moindre utilisation de l’almitrine dans le groupe DV  (2,5 % versus 6,6 %, p=0,05)
- amélioration plus importante du rapport PaO2/FIO2 dans le groupe DV à J3 (p<0,05) et J5 (p<0,01)
- niveaux de Peep inférieurs dans le groupe DV (p<0,05) et de FIO2 (p<0,01)
- meilleur pourcentage d’extubations réussies dans le groupe DV (p<0,001)
- complications moins nombreuses dans le groupe DV (p=0,02)

Les données des patients inéligibles n’ont malheureusement pas été collectées dans tous les établissements participants comme demandé dans le protocole. Le relevé des bilans entrées-sorties ainsi que de la dose cumulative des catécholamines utilisées n’a pas été demandé. Les différences entre les 2 groupes concernant le score SOFA, l’utilisation des catécholamines et des curares peut avoir interféré avec les résultats. Néanmoins, après ajustement de ces différentes variables, la mortalité reste significativement moindre à J28 et J90 dans le groupe DV.

La mise en décubitus ventral précoce, d’une durée minimale de 16h,  associées aux techniques de réanimation habituelles, peut donc améliorer le pronostic des patients souffrant de SDRA sévère.

Dr M.Carlier

Référence
Guérin C et coll for the PROSEVA study group : Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2013; publication avancée en ligne le 20 mai. DOI: 10.1056/NEJMoa1214103

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