Le match prostatectomie contre surveillance se poursuit

prostatectomie radicale n’était pas associée à une réduction significative de la mortalité de toutes causes à 12 ans, par rapport à la surveillance simple, chez les patients présentant un cancer localisé de la prostate, détecté par un dosage du PSA (prostate-specific antigen). La même équipe a poursuivi l’étude et publie, dans le New England Journal of Medicine, les résultats après 20 ans de suivi. Entre 1994 et 2002, 731 hommes, chez qui avait été dépisté un cancer localisé de la prostate (T1-2NxM0) ont été randomisés pour soit avoir une prostatectomie radicale (n=364), soit bénéficier d’une simple surveillance (n=367). Tous avaient moins de 75 ans et un taux de PSA inférieur à 50 ng/ml.

Pendant le suivi, 223 décès ont eu lieu dans le premier groupe (61,3 %) et 245 (66,8 %) dans le second, sans différence significative (différence de risque de 5,5 % ; IC95 % :-1,5 à 12,4 ; HR=0,84 ; IC95 % : 0,70 à 1,01). Le nombre des décès attribués au cancer ou à son traitement n’étaient pas non plus significativement différents d’un groupe à l’autre (7,4 % versus 11,4 % ; différence de risque de 4 % ; IC95 % : -0,2 à 8,3 ; HR=0,63 ; IC95 % : 0,39 à 1,02).

Incontinences urinaires et dysfonctions érectiles

Les traitements pour progression du cancer étaient moins fréquents chez les patients traités par chirurgie (différence absolue de 26,2 % : 19,0 à 32,9), mais les auteurs précisent que, dans la majorité des cas, la progression était asymptomatique, locale ou biochimique. En revanche, l’incontinence urinaire a été plus de 4 fois plus fréquente après prostatectomie radicale (HR=4,22 ; 2,44 à 7,30) et la dysfonction érectile près de 3 fois plus fréquente (2,77 ; 1,65 à 4,63).

L’analyse en sous-groupe suggère que la chirurgie pourrait être associée à une mortalité de toutes causes inférieure chez les hommes ayant une forme de cancer à risque intermédiaire (différence absolue de 0,7 %) ou à haut risque (différence de 2,3 %). Ces derniers résultats doivent toutefois être interprétés avec précaution, l’étude n’étant pas assez puissante pour détecter de petites différences entre les sous-groupes.

Pour cette équipe, plusieurs enseignements peuvent être tirés de cette étude. Le premier est que la mortalité des patients présentant un cancer prostatique à faible risque est peu élevée dans le groupe surveillance, ce qui plaide en faveur d’une réduction des surtraitements. Le second enseignement est qu’il est possible que la chirurgie soit associée à une réduction de la mortalité dans le sous-groupe des patients à risque intermédiaire qui ont une bonne espérance de vie, mais cela reste à confirmer. Il apparaît ensuite que la chirurgie n’apporterait pas beaucoup de bénéfices en termes de mortalité chez les patients à haut risque avec un mauvais pronostic et que le bénéfice du traitement des formes progressives asymptomatiques est incertain. Enfin, l’impact des traitements sur la qualité de vie des patients ne semble pas ici très différent selon les deux groupes, hormis pour l’incontinence urinaire et les dysfonctions érectiles.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Wilt T. J et coll. : Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med., 2017 ; 377 : 132-142.

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Vos réactions (3)

  • T'as qu'à croire !

    Le 02 août 2017

    Je lis : "Enfin, l’impact des traitements sur la qualité de vie des patients ne semble pas ici très différent selon les deux groupes, hormis pour l’incontinence urinaire et les dysfonctions érectiles."

    Autrement dit la chirurgie ne serait pas en soi une source de complications post-opératoires ruinant la qualité de vie des seuls opérés ?

    Dr J Doremieux

  • S'il n'y a pas de risques de métastases, pourquoi les opérer ?

    Le 10 août 2017

    On parle de risques faible, intermédiaire. Mais on ne parle pas ici de haut risque. Ils ne sont pas opérés ?

    Il me semble curieux de ne proposer une PR qu'aux cancers de risques faible ou intermédiaire, alors même que ce sont pour la plupart des cancers quiescents.

    Seuls les hauts risques de métastases devraient être opérés.

    Quelqu'un peut-il m'expliquer pourquoi il faut proposer une PR à des cancers de risque faible ?

    Dr Jean Doremieux

  • Doute sur la qualté de vie

    Le 10 août 2017

    Votre constat est sans doute vrai à condition de considérer que le fait d'être incontinent et impuissant n'affecte pas la qualité de vie...
    Je doute que les patients aient la même opinion.

    Olivier de Buyer

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