Poursuivre ou pas une bithérapie anti-plaquettaire pendant un an après un infarctus ST +

L’arrivée des stents actifs de seconde génération s’est accompagnée d’une modification de la durée de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT). Elle est actuellement de 6 mois pour une maladie coronarienne stable et de 12 mois après un infarctus du myocarde. Dans le cas d’un infarctus avec élévation du segment ST (STEMI) et traité par pose de stent actif de seconde génération, les recommandations dérivent de 2 essais thérapeutiques qui notaient que le bénéfice de la double thérapie se limitait aux premiers mois de traitement.

Une équipe internationale publie les résultats d’un essai prospectif randomisé multicentrique de non infériorité, destiné à montrer qu’une durée de 6 mois de DAPT n’était pas inférieure à une durée de 12 mois en terme de prévention secondaire.

Des patients à faible risque après la pose d’un stent actif et 6 mois de bithérapie

Au total 870 patients ont été inclus après un infarctus myocardique avec élévation de ST et 6 mois de DAPT. Ils ont été randomisés en deux groupes, les uns (n = 438) poursuivant la double thérapie pendant encore 6 mois, les autres (n = 432) ne conservant que l’aspirine. Le critère principal associait la mortalité toutes causes, la survenue d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral, la nécessité d’une revascularisation, d’une thrombolyse ou un événement hémorragique grave, dans les 18 mois suivant la randomisation.

L’un de ces évènements est survenu chez 6,6 % patients recevant la double thérapie antiplaquettaire et 4,8 % des patients recevant l’aspirine seule (Hazard Ratio 0,73 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,41 à 1,27). Les auteurs soulignent que le critère de non-infériorité est rempli, le seuil supérieur pré-spécifié pour le HR, pour affirmer la non-infériorité, était en effet de 1,66.

Il n’apparaît pas non plus de différence statistiquement significative pour chaque critère pris isolément (mortalité toutes causes, infarctus du myocarde, thrombose du stent, hémorragie, etc.). La survenue du critère composite ou de l’un de ses éléments est très rare dans les deux groupes, suggérant qu’après la pose d’un stent actif de seconde génération pour infarctus avec élévation de ST et 6 mois de bithérapie anti-plaquettaire, les patients restent à faible risque, que la thérapie de prévention soit double ou simple.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Kedhi E. et coll. : Six months versus 12 months dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in ST-elevation myocardial infarction (DAPT-STEMI): randomised, multicentre, non-inferiority trial. BMJ 2018; 363: k3793.

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