L’œsophagectomie hybride mini-invasive, un réel progrès !

L’incidence du cancer de l’œsophage est croissante en Europe avec une survie globale de 10-15 % qui s’améliore à 40 % lorsqu’une chirurgie est pratiquée en association avec la radio-chimiothérapie. L’intervention de Lewis Santy est la technique par voie ouverte standard avec un abord trans-thoracique et abdominal pour traiter les cancers des tiers moyen et inférieur de l’œsophage. Elle expose cependant les patients à des complications, essentiellement pulmonaires, dans plus de la moitié des cas.

Les progrès de la cœlioscopie colique et gastrique permettent actuellement, dans les grands centres, et avec une accréditation des chirurgiens, de proposer une technique hybride d’œsophagectomie associée à une surveillance postopératoire performante. Cette intervention d’Ivor Lewis associe une mobilisation laparoscopique du tube gastrique à une thoracotomie droite.

Moins de complications pulmonaires et une meilleure survie

Une étude contrôlée et randomisée française a permis d’inclure, de 2009 à 2012 dans 13 centres experts, 103 patients dans le groupe d’intervention hybride et 104 dans le groupe de procédure ouverte. Trous cent douze évènements indésirables graves ont été répertoriés chez 110 patients.

Les complications per et postopératoires majeures, selon la classification de Clavien-Dindo, ont concerné 37 patients (36 %) du groupe « intervention hybride » et 67 (64 %) du groupe « intervention ouverte » (p < 0,001).  Le taux des complications pulmonaires est significativement moindre dans le groupe hybride : 18 % contre 30 %. Sur le plan oncologique, la survie globale à 3 ans est meilleure dans le groupe hybride (67 %) que dans le groupe ouvert (55 %), tandis que la survie sans récidive est respectivement de 57 et 48 % dans les 2 groupes.

Il s’agit donc d’une avancée chirurgicale majeure qui concerne des patients en bon état général présentant soit un cancer épidermoïde, soit un adénocarcinome de stade I à III sans envahissement sur le scanner pré-opératoire. Le traitement néo-adjuvant par chimiothérapie seule ou radio-chimiothérapique est conséquent (75 versus 72 %) dans les deux groupes. Le taux de conversion de l’abord coelioscopique abdominal en chirurgie ouverte n’est que de 3 %.

Une intervention désormais validée

Si le savoir-faire des chirurgiens français a rejoint celui des anglo-saxons de l’étude antérieure TIME, plusieurs points restaient en suspens pour valider l’œsophagectomie hybride : le taux de complications à J30, le rôle de la dissection cœlioscopique dans l’essaimage tumoral et la faisabilité et l’efficacité du curage ganglionnaire. Si l’abord intercostal est identique dans les deux groupes, la phase abdominale laissait planer des interrogations légitimes, dont les réponses sont apportées dans cette étude.

Le taux de lâchage anastomotique reste cependant plus élevé dans le groupe hybride, tandis que la nécrose gastrique et les chylothorax, l’arythmie cardiaque, les syndromes de détresse respiratoire aiguë et d’arrêt respiratoire gardent une incidence superposable dans les 2 groupes. La diminution de l’importance des atélectasies pulmonaires et du traumatisme diaphragmatique dans le groupe hybride explique probablement la forte baisse du taux des complications pulmonaires dont l’éventualité impose un séjour postopératoire systématique en réanimation.

Par ailleurs, on ne retrouvait pas de différence de stratification de l’envahissement lymphatique à l’histologie ;  la proportion d’adénocarcinomes, dont le pronostic est différent des néoplasmes épidermoïdes, dépasse ici 50 % dans les deux groupes. La meilleure survie à 3 ans mérite donc d’être confirmée sur une plus grande série d’œsophagectomies hybrides.

En conclusion, la forte diminution des complications postopératoires (77 %), essentiellement pulmonaires et la non infériorité du pronostic histologique permettent de valider l’œsophagectomie hybride dans la prise en charge des néoplasies oesophagiennes résécables. Ces résultats traduisent l’excellence de chirurgiens français experts et méritent maintenant d’être confirmés sur le plan national, dans la « vraie vie ».

Dr Sylvain Beorchia

Références
Mariette C et coll. for the Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) and French Eso-Gastric Tumors (FREGAT) Working Group : Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer. N Engl J Med 2019;380:152-62. DOI: 10.1056/NEJMoa1805101

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