Prévenir la confusion postopératoire du sujet âgé avec la kétamine, c’est délirant !

Fréquente, parfois méconnue et sous estimée, source d'inquiétude pour les familles et le personnel, la confusion postopératoire est source de morbidité et de mortalité. Une hypothèse intrigante est que la kétamine, dont les vertus anesthésiques, antalgiques et hallucinatoires sont bien connues, pourrait être en mesure de réduire paradoxalement la confusion postopératoire lorsqu’administrée à des doses sub-anesthésiques en peropératoire dans un but antalgique.

L'objectif principal de cette étude multicentrique randomisée et internationale (The Prevention of Delirium and Complications Associated with Surgical Treatments [PODCAST]) était de confirmer ou d'invalider cette action chez des adultes âgés de  plus de 60 ans ayant bénéficié d'une chirurgie lourde cardiaque ou non, évidemment sous anesthésie générale. Ont été exclus les patients confus avant l'intervention, allergiques à la kétamine, hypertendus avec phéochromocytome ou dissection aortique, ceux traités par psychotropes et ceux pesant moins de 50 kg et plus de 200 kg.

Autant de confusion…mais aussi des hallucinations et des cauchemars

Les patients ont été répartis de façon aléatoire en 3 groupes : placebo (n = 222), faibles (0,5 mg/kg) (n = 227), ou fortes doses de kétamine (1,0 mg/kg) (n = 223), administrées après l'induction et avant l'incision. La confusion a été recherchée 2 fois par jour de J0 à J3 selon la Confusion Assessment Method.

Il n'y a eu aucune différence de fréquence d’apparition d’une confusion entre les patients recevant la kétamine ou le placebo (19,45 % vs 19,82 %, respectivement ; différence absolue 0,36 %, intervalle de confiance à 95 % – 6,07 à 7,38, p = 0,92). Par contre le nombre des épisodes d'hallucinations postopératoires (p = 0,01) et de cauchemars (p = 0,03) a été proportionnel aux doses de kétamine et plus élevé que dans le groupe placebo. Il n'y a pas eu de différence quant à la survenue d’effets indésirables (cardiovasculaires, rénaux, infectieux, gastro-intestinaux et hémorragiques) entre les groupes.

Cette étude ne confirme pas le « mythe protecteur » de la kétamine à dose unique sub-anesthésique contre la confusion et la douleur postopératoires chez l'adulte de plus de 60 ans lors d'une anesthésie lourde pour un acte opératoire majeur. Par contre, elle souligne la fréquence des effets secondaires hallucinatoires et cauchemardesques sous kétamine, ce qui n'est pas pour surprendre. Mais qu’en est-il chez le sujet plus jeune ? Et interrogation fondamentale, qu'en est-il de la physiopathologie de la confusion postopératoire aux composantes multiples et qu'aucune drogue n'a jusqu'ici réussi à prévenir totalement ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Avidan MS et coll. PODCAST Research Group. : Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet, 2017 ; publication avancée en ligne le 30 mai. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31467-8.

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