Transfusion en réanimation : l'"extra-frais" n'a pas d'avantage

La réglementation impose dans la plupart des pays de ne pas aller au delà d'une durée de 6 semaines de conservation pour les hématies. Aussi, dans les services de transfusion sanguine, pour éviter de dépasser ce délai, il est habituel de suivre la règle "premier entré, premier sorti", les demandes étant "servies" par priorité avec le sang compatible le plus ancien.

Cependant certains ont évoqué de possibles conséquences négatives de ce type de gestion du sang pour les malades de réanimation. En effet les hématies stockées de façon prolongée pourraient perdre partiellement leur capacité de transport de l'oxygène et les produits sanguins les plus anciens pourraient concentrer des substances ayant des effets négatifs. Ces craintes théoriques ont été confortées récemment par une revue générale portant notamment sur 18 études observationnelles et retrouvant une surmortalité de 16 % chez les patients transfusés avec du sang stocké de façon prolongée par rapport à ceux transfusés avec du sang "frais".

Une mortalité similaire avec les deux stratégies

L'étude internationale multicentrique randomisée ABLE (pour Age of Blood Evaluation) a été conçue pour trancher la question. Au total, 2 510 patients adultes soufrant d'une pathologie aiguë grave dans 64 centres de réanimation au Canada et en Europe ont été randomisés en aveugle entre une politique classique (les unités sanguines les plus anciennes étant délivrées en premier) et une stratégie privilégiant pour ce type de patients du sang "frais" stocké depuis moins de 8 jours (en cas de non disponibilité de produits conservés aussi peu de temps c'est le sang le plus "frais" qui était transfusé). Tous les produits sanguins transfusés étaient déleucocytés.

Le critère de jugement principal était à la fois simple et dur puisqu'il s'agissait de la mortalité à 90 jours.

Avec le sang "frais" (conservé 6,1 ± 4,9 jours) la mortalité à 3 mois a été de 37 % contre 35,3 % avec le sang "standard" (stocké 22 ± 8,4 jours), la différence de 1,7 % en faveur du sang "standard" étant non significative (avant et après ajustement). Il faut peut-être noter ici de plus qu'en cas d'infection nosocomiale, sans atteindre la significativité statistique, la différence de survie entre les deux groupes était de 2,8 % en faveur de la stratégie classique. 

Ce résultat comparable avec les deux stratégies de délivrance du sang  a été également constaté sur tous les critères secondaires de jugement (notamment sur la durée du séjour en réanimation, de la ventilation assistée, de celle des perfusions de produits vasoactifs ou de l'épuration extra-rénale) et dans tous les sous groupes pré-spécifiés (en particulier selon l'étiologie) et quels que soient l'âge ou le nombre d'unité transfusées.

Il ne sera pas nécessaire de revoir l'organisation de la transfusion sanguine !

Ainsi ABLE n'a montré aucun avantage pouvant être attribué à l'utilisation de sang frais en réanimation ce qui va à l'encontre des données de certaines études observationnelles possiblement biaisées. On ne peut cependant en théorie exclure totalement que ces résultats soient dus en partie à la politique restrictive de transfusion adoptée en règle générale dans les centres participants à cette étude (niveau moyen d'hémoglobine pré-transfusionnel de 7,7 g/dL) ou au caractère déleucocyté du sang utilisé.

Il a faut enfin souligner avec les auteurs que si leur travail démontre bien que le sang "frais" n'est pas meilleur que le sang "standard" il ne permet pas d'affirmer que toutes les durées de stockage autorisées se valent.

En pratique l'étude ABLE a une importance considérable puisqu'elle évite d'avoir à modifier les stratégies de conservation du sang de tous les centres de transfusion sanguine du monde avec ses conséquences économiques, ce qui aurait été le cas si elle avait confirmé les données de certaines travaux observationnels.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Lacroix J et coll.: Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med., 2015; publication avancée en ligne le 17 mars (DOI: 10.1O56/NEJMoa1500704)

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Vos réactions (1)

  • Infériorité du sang frais versus sang conservé plus longtemps

    Le 24 mars 2015

    Je suis perplexe. Si l'étude avait démontré l'inverse on aurait pu conclure que certaines qualités du sang s'altéraient au fil du temps.
    Si l'on s'en réfère aux chiffres de l'étude, on devrait en conclure que le sang "neuf" comporterait des métabolites ou autres "toxiques". A-t-on trouvé ou cherché à exclure cette hypothèse surprenante?
    La vérité ne serait elle pas que, vu que les chiffres comparés des deux protocoles ne diffèrent pas de manière statistiquement significative,cela arrangeait bien de les valider quand même, ce qui offrait le confort du maintien de l'attitude traditionnelle ?

    Dr JP Goolaerts
    chir pédiatrique et néonatale (honoraire)
    Univ Libre de Bruxelles

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