En monothérapie des mélanomes évolués, le pembrolizumab est supérieur à l’ipilimumab

Les résultats définitifs de cette étude comparative entre le pembrolizumab et l’ipilimumab confirment ce que les analyses intérimaires avaient déjà indiqué. Dans 87 centres de 16 pays, 811 patients atteints de mélanome stades III et IV ont été randomisés en trois groupes, traités respectivement par pembrolizumab, 10 mg/kg toutes les 2 ou 3 semaines, de façon continue, ou par ipilimumab, 3 mg/kg toutes les trois semaines, seulement à 4 reprises pour un traitement d’induction. Pour tous les paramètres étudiés, les résultats du pembrolizumab sont meilleurs, et à peu près équivalents dans les deux schémas testés : survie globale à un an de 74,1 % et 68,4 % contre 58,2 % pour l’ipilimumab ; survie globale à deux ans de 55 % contre 43 % ; la survie sans progression à deux ans est également supérieure dans les groupes pembrolizumab (31 %/28 % contre 14 %). Le taux de réponse a été de 33 % pour le pembrolizumab contre 12 % pour l’ipilimumab.

Meilleure efficacité mais aussi meilleure tolérance

Le profil de tolérance est également meilleur, avec une moindre fréquence d’effets secondaires intenses, imposant un arrêt du traitement ou une corticothérapie. Les résultats sont équivalents dans tous les sous-groupes de patients analysés, en fonction de l’âge, du genre, de la charge tumorale, du marquage PD-L1 de la tumeur, du statut BRAF.

Ces résultats d’un essai débuté entre Septembre 2013 et Mars 2014 sont bienvenus, mais les recherches de protocoles plus efficaces se sont poursuivies et on essaie actuellement, avec de premiers résultats encourageants, des associations de deux « check point inhibiteurs », un anti-PD-1 (pembrolizumab ou nivolumab) et un anti-CTLA-4 (ipilimumab). Ces associations sont logiques car les deux cibles sont différentes et les deux actions potentiellement complémentaires. Enfin, il reste toujours à identifier des biomarqueurs prédictifs du succès des immunothérapies, qui permettraient de les réserver aux patients susceptibles d’en bénéficier. Comme l’écrivent les éditorialistes du Lancet en commentant ce succès de KEYNOTE-006, il y a encore beaucoup de chemin à faire. 

Dr Daniel Wallach

Références
Schachter J, Ribas A, Long GV et coll. : Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma : final overall survival results of a multicenter, randomized, open-label phase 3 study (KEYNOTE-006). Lancet 2017; publication avancée en ligne le 16 Août. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31601-X
Wistuba-Hamprecht K : KEYNOTE-006: a success in melanoma, but a long way to go. Lancet 2017; publication avancée en ligne le 16 Aout. Lancet 2017; publication avancée en ligne le 16 Août. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31816-0

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