Clostridium difficile, un progrès dans la prévention des rechutes

Les infections à Clostridium difficile sont la première cause de diarrhées chez les patients hospitalisés dans les pays développés. Aux Etats-Unis on estimait en 2011 à plus de 450 000 le nombre de cas annuels avec un taux de rechutes très élevé malgré un traitement antibiotique initial, à environ 15 000 le nombre de décès et le coût approximatif à 40 milliards de dollars.

Diverses pistes ont été explorées pour tenter de réduire le taux de rechutes. Citons parmi les plus récentes, l'utilisation de nouveaux antibiotiques, l'administration de souches de C difficile non toxinogéniques, la transplantation fécale ou des vaccins inactivés ou recombinants.

Une autre possibilité préventive est ouverte, la prescription d'anticorps monoclonaux dirigés contre les toxines A et B de C difficile. Les premières études ayant donné des résultats encourageants, une équipe internationale regroupant des centres européens, américains, et asiatiques a entrepris deux essais en double aveugle dans 322 sites répartis dans 30 pays, MODIFY I et II.

Un taux de rechute réduit de 40 %

En substance 2 655 patients adultes traités par un protocole antibiotique standard pour une infection prouvée par C difficile ont reçu par voie intraveineuse soit un placebo, soit du bezlotoxumab anticorps dirigé contre la toxine B de C difficile, soit de l'actoxumab dirigé contre la toxine A ou les deux anticorps monoclonaux. Le critère principal de jugement était le taux de rechutes à 12 semaines.

Ces deux essais ont montré :

- Des taux de guérison clinique initiaux équivalents dans les 4 groupes.
- L'absence d'effet positif sur le taux de rechutes de l'actoxumab administré seul.
- L'efficacité relative du bezlotoxumab sur le taux de rechute. Ainsi respectivement 28 et 26 % des patients dans les groupes placebo de MODIFY I et II ont rechuté après une "guérison"  initiale contre 17 et 16 % dans les groupes recevant le bezlotoxumab dans MODIFY I et II (p < 0,001 dans les deux essais). L'adjonction d'actoxumab au bezlotoxumab n'a pas eu d'effet favorable significatif. 

Au total une "guérison" prolongée (initiale et sans rechute durant 12 semaines) a été obtenue dans 64 % des observations avec le bezlotoxumab, 58 % des cas avec l'association des 2 anticorps monoclonaux et chez 54 % des patients des groupes placebo.

Dans ces études une unique perfusion de bezlotoxumab a donc permis une réduction de 40 % (en valeur relative) du risque de rechute à 3 mois.

Les anticorps monoclonaux ont été bien tolérés avec un taux d'effets secondaires similaires dans tous les groupes (les perfusions d'anticorps monoclonaux n'ont dû être interrompues en raison d'une réaction d'hypersensibilité que dans 2 cas).

La place de ce nouveau traitement (qui vient d'être autorisé par la Food and Drug Administration américaine) dans la prise en charge des infections à C difficile reste à préciser. Il faudra en particulier tenter de déterminer pour quels types de patients le bezlotoxumab est le plus (ou le moins) efficace, s'il est supérieur aux autres traitements préventifs actuellement en cours d'évaluation et quel est son rapport coût-efficacité.

Dr Anastasia Roublev

Références
Wilcox MH et coll.: Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2017; 376: 305-17.

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Vos réactions (1)

  • Moyens simples de prévention

    Le 01 février 2017

    Dans notre hôpital où nous avions une épidémie de colites à Clostridium difficile, nous avons donné à nos patients du Saccaromyces Boulardi à fortes doses qui nous a permis de mettre un terme à cette épidémie. Je n'ai pas retrouvé dans la littérature des rapports sur une telle utilisation.

    A titre de pure prévention, j'ai toujours donné ce produit aux patients qui commençaient à avoir de la diarrhée alors qu'ils prenaient des antibiotiques et aucun n'a fait de colite, ce qui n'est pas une preuve statistiquement valable.

    Pour ma part, quand je vais dans des régions où l'on peut attraper une "tourista", j'en prend 3 jours avant de partir , tous les jours sur place et 3 après mon retour. J'ai souvenir qu'en Egypte, j'étais le seul à ne pas avoir de diarrhée...

    Dr Guy Roche, ancien interniste

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