La transplantation du microbiote sur le mode intensif pour la RCH

Un déséquilibre du microbiote intestinal semble impliqué dans la physiopathologie des maladies inflammatoires de l’intestin. Si l’utilisation d’antibiotiques, de probiotiques ou de prébiotiques, dans l’objectif de modifier ce microbiote, n’a pas donné de résultats concluants, la transplantation fécale pourrait en revanche être une solution pour corriger les profondes perturbations du microbiote constatée au cours de la recto colite hémorragique (RCH.)

En effet, la transplantation fécale a fait la preuve de son efficacité dans le traitement des infections à Clostridium difficile. Mais deux essais randomisés testant la transplantation fécale chez des patients atteints de RCH n’ont pas donné de résultats favorables, suggérant que le microbiote altéré de la RCH serait plus difficile à restaurer que celui de la colite à C. difficile, nécessitant un traitement plus intense et prolongé.

C’est l’hypothèse qu’a voulu vérifier une équipe australienne. Un essai randomisé contrôlé en double aveugle a enrôlé 85 patients atteints de RCH active (score de Mayo 4-10). Les uns (n = 42) bénéficiaient d’une transplantation fécale, les autres d’un placebo. Le traitement était intensif, administré dans un premier temps par endoscopie dans l’iléon terminal ou le cæcum, puis par 5 lavements par semaine pendant 8 semaines. Les microbiotes transplantés provenaient chacun de plusieurs donneurs. L’objectif principal était la rémission sans corticothérapie et la rémission ou la réponse endoscopique (score de Mayo ≤ 2, tous les sous score ≤ 1 et réduction de 1 point ou plus du score endoscopique) à 8 semaines.

Deux fois plus de rémissions cliniques que dans le groupe placebo

Les résultats sont prometteurs, puisque, si la rémission endoscopique n’est pas significativement différente entre les deux groupes (rate ratio 1,6 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,4 à 6,4), une réponse endoscopique est toutefois 3 fois plus fréquente dans le groupe ayant bénéficié de la transplantation fécale (32 % vs 10 %), et une rémission clinique est obtenue pour 44 % des patients de ce groupe vs 20 % du groupe placebo. Finalement, l’objectif principal est atteint chez 27 % des patients ayant bénéficié de la transplantation contre 8 % de l’autre groupe (ratio de risque 3,6 ;  IC 1,1 à 11,9). Quant aux effets indésirables, ils ne sont pas plus nombreux dans l’un ou l’autre groupe.

Cette étude apporte des éléments nouveaux dans ce domaine très étudié de la transplantation fécale. La transplantation à doses intensives (par contraste avec le traitement de l’infection à C.difficile qui ne nécessite qu’un seul lavement) et avec des donneurs multiples, semble associée à une amélioration des chances de succès thérapeutique. La diversité microbienne augmente après la transplantation, et cette augmentation est durable, attestée après l’arrêt du traitement chez certains patients. Il apparaît aussi que la présence de certains groupes de bactéries est associée à la réussite du traitement, ou au contraire à son échec, comme c’est le cas avec les bactéries du groupe Fusobacterium spp.

Certaines questions restent en revanche en suspens. Il s’agit notamment de l’intensité optimale à donner à ce traitement, et surtout du rôle éventuel d’une interaction entre le  profil microbien du donneur et celui du receveur.

Dr Roseline Péluchon

Références
Paramsothy S et coll. : Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial.
Lancet, 2017 ; publication avancée en ligne le 14 février. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30182-4.

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