La prostatectomie fait gagner 3 ans de vie de plus que l’attentisme vigilant

L’attentisme vigilant est proposé parfois à la place de la prostatectomie radicale pour les cancers localisés de la prostate. Cette prise en charge est toutefois controversée.

Pour approfondir cette question, un essai randomisé a été mené dans 14 centres en Suède, Finlande et Islande. Au total, 695 patients ont été inclus, entre octobre 1989 et février 1999. Ils avaient tous moins de 75 ans et présentaient un cancer localisé de la prostate, diagnostiqué par la clinique, avec un taux de PSA inférieur à 50 ng/ml (taux moyen 13 ng/ml). Ils ont été répartis en 2 groupes. Les uns ont bénéficié d’une prostatectomie radicale (n = 347) et les autres d’un attentisme vigilant (n = 348).

En décembre 2017, après un suivi moyen de 29 ans, 261 patients du groupe prostatectomie étaient décédés et 292 dans l’autre groupe. Parmi ces décès, 181 (32 %) étaient en rapport avec le cancer de prostate dont 71 dans le premier groupe et 110 dans le second (RR [Risque relatif] = 0,55 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,41 à 0,74 ; p < 0,001). L’incidence cumulée de décès en lien avec le cancer de prostate  était de 19,6 % dans le premier groupe et de 31,3 % dans le second groupe (différence de 11,7 % ; IC95 de 5,2 à 18,2). En considérant un suivi de 23 ans, la prostatectomie radicale est associée à un gain de 2,9 années de vie par rapport à l’attentisme vigilant.

Des métastases à distance ont été diagnostiquées chez 92 hommes du premier groupe et 150 du second. L’incidence cumulée de métastases à 23 ans était de 26,6 % dans le premier groupe et de 43,3 % dans le second (différence de 16,7 % ; IC95 de 9,6 à 23,7). Le risque relatif sur la période complète de suivi était de 0,54 (IC95 de 0,42 à 0,70 ; p < 0,001).

L’intérêt de la prostatectomie radicale était plus marqué chez les patients de moins de 65 ans que ce soit en termes de mortalité globale, de mortalité spécifique ou du risque de métastase (respectivement -15 %, -15,1 % et  -18,6 % versus le groupe 2). Chez les patients de plus de 65 ans au diagnostic, les différences entre les deux groupes étaient moins importantes. Ceci souligne l’intérêt de prendre en compte, l’espérance de vie du patient, avant la décision thérapeutique, et autant que cela soit possible.

Des facteurs de risque de décès après la prostatectomie ont été notés. Il s’agit de l’extension extra-capsulaire, associée à un risque de décès de cancer prostatique 5 fois supérieur à celui du cancer sans extension, et d’un score de Gleason supérieur à 7 associé, quant à lui, à un risque 10 fois supérieur à celui qui prévaut avec un score de Gleason de 6 ou inférieur à 6.
 
Pour intéressants que soient ces résultats, ils doivent être observés avec quelques précautions. Les auteurs citent notamment le risque d’extrapoler à des cohortes dépistées par des moyens modernes de diagnostic, qui peuvent influencer la définition des groupes à risques, à des cohortes dépistées systématiquement (prise en compte du « lead time ») ou encore à des cohortes comprenant des cancers surdiagnostiqués et non létaux. 
 

Dr Roseline Péluchon

Référence
Bill-Axelson A et coll. : Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med ; 379 : 2319-2329.

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Vos réactions (3)

  • La prostatectomie ferait-elle gagner trois ans de vie ?

    Le 29 décembre 2018

    La prostatectomie ferait-elle gagner trois ans de vie de plus que l’attentisme vigilant sans hormones ?

    Si l’attentisme vigilant est proposé (non sans de multiples raisons) à la place de la prostatectomie radicale (qui gâche bien trop de survies par ses nombreuses complications) pour les cancers localisés de la prostate, c‘est que, 9 fois sur 10, le cancer découvert au stade que l’on juge -sans preuve absolue- encore localisé est, en fait, un cancer qui ne va jamais métastaser par la suite.

    Par contre, 1 fois sur 10, l’urologue qui a décrété la vigilance armée doit se résoudre, devant l’évidence d’une évolution de ce cancer, que l’on croyait à tort être un cancer localisé, à prendre les armes par un traitement hormonal dont il existe deux sortes fort différentes sous un même nom d’hormonothérapie.

    Or rien ne montre dans cette recension que les armes de la vigilance armée aient été utilisées le cas échéant. On peut rassembler 14 centres (Suède, Finlande, Islande : 695 patients), la comparaison ne peut être étudiée qu’à la condition que la vigilance soit réelle et la décision d’un traitement hormonal prise.

    Au total, 695 patients ont été inclus, entre octobre 1989 et février 1999. Ils avaient tous moins de 75 ans et présentaient un cancer localisé de la prostate, diagnostiqué par la clinique (? C’est douteux, pour la plupart des cancers localisés), avec un taux de PSA inférieur à 50 ng/ml (taux moyen 13 ng/ml).

    Ils ont été répartis en 2 groupes. Les uns ont bénéficié d’une prostatectomie radicale (n = 347) et les autres d’un attentisme vigilant (n = 348) sans mention d’un quelconque traitement (Quelle éthique ?).

    En décembre 2017, après un suivi moyen de 29 ans, 261 patients du groupe prostatectomie étaient décédés (75,2 %) et 292 (83,9 %) dans l’autre groupe. Mais il faut affiner l’analyse spécifique.

    Parmi ces décès, 181 (32 %) étaient en rapport avec le cancer de prostate dont 71 (27,2 %) dans le premier groupe qui bénéficiait d’une hormonothérapie et 110 (37,6 %) dans le second qui n’en bénéficiait pas

    Avec de telles conditions inégalitaires, on peut, bien entendu, un RR [Risque relatif] = 0,55 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,41 à 0,74 ; p < 0,001).

    Des métastases à distance ont été diagnostiquées chez 92 hommes du premier groupe les opérés que l’on croyait atteints d’un cancer localisé et 150 du second. Mais d’où vient un tel taux de métastases, sauf à se demander si ce ne sont pas les gestes brutaux de la PR qui ont essaimés des cellules tumorales.

    Comme l’écrit le Dr Roseline Péluchon ; « Pour intéressants que soient ces résultats, ils doivent être observés avec quelques précautions. » (Extrapoler à des cohortes dépistées par des moyens modernes de diagnostic, à des cohortes dépistées systématiquement ou encore à des cohortes comprenant des cancers surdiagnostiqués et non létaux).

    Dr Jean Doremieux, urologue

  • Deux cancers de la prostate ?

    Le 01 janvier 2019

    Je conseille vivement LA REVUE DU PRATICIEN, VOL 8, pages 832-838 (7 pages illustrées) un excellent article de CLÉMENCE LEGOUPIL et de CATHERINE HILL de l'Institut Gustave Roussy. Les auteurs annoncent la couleur en titrant : Dosage du PSA, un engrenage à éviter.

    Ces auteurs travaillent en fait au service de biostatistique et d'épidémiologie à l'IGR de VILLEJUIF. Leurs statistiques découlent d'anciennes et de nouvelles publications retravaillées. Je n'oserais pas affirmer, comme WINSTON CHURCHILL que : "je n'ai aucune confiance dans les statistiques sauf dans celles que j'ai trafiquées moi-même. "

    Juste une remarque quand même : elles ne sont pas urologues confrontés aux patients PSA, si j'ose dire. Elles acceptent le paradigme à la mode.

    Alors que tous nos organes sont capables de produire deux ou trois sortes de cancers totalement différents dès leurs naissances, la prostate ferait exception.

    Un paradigme est solidement implanté dans les esprits des uns et des autres : il n'y a qu'un seul cancer dans la prostate.

    Et si il existait en réalité deux sortes de cancers prostatiques : les quiescents, les métastasiants.

    S'ils naissent ainsi, pas de raison qu'ils changent ! Cela change tout !

    Dr Jean Doremieux

  • Cancer prostatique

    Le 03 janvier 2019

    Article touffu mais interessant car venant d'un urologue.
    Pour moi,un attentisme vigilant ne doit comporter aucun traitement,simplement une surveillance attentive à déterminer par l'urologue !

    Dr Jean-Louis Canivet

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