Quel bénéfice de la resynchronisation cardiaque en cas d’insuffisance cardiaque associée à une FA ?

Les essais cliniques randomisés ont bien montré que la resynchronisation cardiaque améliorait significativement la qualité de vie et le pronostic des patients qui avaient une insuffisance cardiaque et étaient en rythme sinusal. On ignorait jusqu’alors si la resynchronisation cardiaque (avec ou sans ablation de la jonction auriculo-ventriculaire) pouvait également être bénéfique chez les patients ayant une insuffisance cardiaque et une fibrillation auriculaire (FA).

C’est ce qui a conduit Gasparini et coll. à comparer le devenir clinique de patients en insuffisance cardiaque et en rythme sinusal traités par resynchronisation cardiaque (n = 6 046) à celui de patients en insuffisance cardiaque et FA permanente, traités également par resynchronisation cardiaque, associée soit à un traitement médicamenteux bradycardisant (n = 895), soit à une ablation de la jonction auriculo-ventriculaire (n = 443).

Critère principal : mortalité  totale.  Critères secondaires: mortalité cardiovasculaire et mortalité par insuffisance cardiaque.

Avec un suivi moyen de 37 mois, soit 230 000 patient-années, la mortalité totale (6,8 vs 6,1 %), la mortalité cardiovasculaire (4,2 vs 4,0 %) et la mortalité par insuffisance cardiaque pour 100 personne-années (3,4 vs 3,5 %) étaient semblables chez les patients en insuffisance cardiaque et FA qui avaient bénéficié d’une resynchronisation cardiaque avec ablation de la  jonction  auriculo-ventriculaire et chez les patients en insuffisance cardiaque qui avaient  bénéficié d’une resynchronisation cardiaque alors qu’ils étaient en rythme sinusal (tous p = NS).

En contraste, les patients en insuffisance cardiaque et FA chez lesquels la resynchronisation cardiaque avait été associée à un traitement médicamenteux bradycardisant avaient une mortalité totale, une mortalité cardiovasculaire et une mortalité par insuffisance cardiaque  supérieure à celle des patients en insuffisance cardiaque en rythme sinusal traités par resynchronisation cardiaque, et supérieure également à celle des patients en insuffisance cardiaque et FA traités par resynchronisation cardiaque associée à une ablation de la jonction  auriculo-ventriculaire (respectivement 11,3 %, 8,1 %, 7,4 % ; p < 0,001).

En analyse multivariée, les patients en insuffisance cardiaque et FA qui avaient bénéficié d’une resynchronisation cardiaque associée à une ablation de la  jonction auriculo-ventriculaire avaient une mortalité totale (Hazard ratio [HR] = 0,93 ; intervalle de confiance à 95% [IC95] de 0,74 à 1,67), une mortalité cardiovasculaire (HR = 0,88 ; IC95 de 0,66 à 1,17) et une mortalité par insuffisance cardiaque (HR = 0,82 ; IC95 de 0,59 à 1,12) semblable à celle des patients en insuffisance cardiaque en rythme sinusal traités par resynchronisation cardiaque.

En revanche, les patients en insuffisance cardiaque et FA traités par resynchronisation cardiaque associée à un traitement médicamenteux bradycardisant avaient une mortalité totale (HR 1,52 ; IC95 de 1,26 à 1,82), une mortalité cardiovasculaire (HR = 1,57 ; IC95 de 1,27 à 1,94) et une mortalité par insuffisance cardiaque (HR = 1,58 ; IC95 de 1,26 à 1,98) plus élevée que celle des patients en insuffisance cardiaque en rythme sinusal traités par resynchronisation cardiaque, et plus élevée également que celle des patients en insuffisance cardiaque et FA, traités par resynchronisation cardiaque associée à une ablation de la jonction  auriculo-ventriculaire (tous p < 0,001).

En conclusion, la survie à long terme des patients ayant une insuffisance cardiaque et une FA traitée par resynchronisation cardiaque et ablation de la jonction auriculo-ventriculaire est semblable à celle des patients en insuffisance cardiaque et en rythme sinusal traités par resynchronisation cardiaque. Chez ces patients, la mortalité est deux fois plus élevée quand la  resynchronisation cardiaque est associée au seul traitement médicamenteux bradycardisant.

Dr Robert Haïat

Référence
Gasparini M et coll. : Cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients: a multinational registry: the certify study. European Society of Cardiology Congress 2013 (Amsterdam, Netherlands) : 31 août-4 septembre 2013.

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