HTA: un traitement détourné ?

Malgré la diversité des classes d'antihypertenseurs disponibles, l'hypertension artérielle (HTA) demeure une pathologie encore souvent mal maitrisée. Parce que chez beaucoup de patients les objectifs chiffrés fixés par les recommandations ne sont pas respectés (pour de multiples raisons qui tiennent à la fois aux prescripteurs et aux malades). Parce que l'observance des traitements antihypertenseurs est loin d'être optimale. Enfin car certains malades (dont le nombre est estimé de façon variable selon les études) développent une authentique HTA résistante malgré la prise de 3 antihypertenseurs au moins.

Cet état de fait a conduit à chercher à mettre au point des thérapeutiques alternatives et en particulier des approches interventionnelles. Il s'agit de l'activation du baro-réflexe carotidien et de la dénervation sympathique rénale. En dehors de ces deux méthodes dont les résultats (et donc les indications éventuelles) sont encore très controversés, une équipe internationale propose une nouvelle approche interventionnelle basée sur la création d'une fistule artério-veineuse (FAV) centrale chez des sujets ayant une HTA réfractaire.

Une fistule artério-veineuse contrôlée

En théorie une FAV pourrait en effet abaisser la pression artérielle (PA) du fait de l'addition d'un compartiment à résistance basse dans l'arbre artériel. Sur ces bases, Melvin Lobo et coll. ont entrepris dans 16 centres européens une vaste étude prospective contrôlée qui a inclus 83 malades souffrant d'une HTA réfractaire à la prise de 3 antihypertenseurs au moins de 3 classes différentes, dont un diurétique (PA systolique en consultation supérieure ou égale à 140 mm Hg et PA ambulatoire moyenne le jour supérieure ou égale à 135/85 mm Hg).

Ces malades ont été randomisés en ouvert entre la poursuite de leur traitement médical seul (n = 39) et la mise en place d'un dispositif Rox par cathétérisme interventionnel entre veine et artère iliaque externe avec création d'un anastomose de 4 mm de diamètre associée au même traitement antihypertenseur (n = 44). 

Le critère de jugement principal était la modification de la PA systolique en consultation et en ambulatoire sur 24 heures au 6e mois.

Des complications non exceptionnelles

L'évaluation de la faisabilité et de la tolérance de cette thérapeutique interventionnelle était bien sûr l'un des objectifs de l'étude. Le dispositif Rox a pu être mis en place avec succès chez 42 patients sur 43 pour qui l'intervention a été tentée.  Les complications artérielles ou veineuses immédiates n'ont pas été exceptionnelles (parmi les plus préoccupantes on notera un déploiement artériel intempestif [n = 3], une dissection intimale de l'artère iliaque (n = 1), une thrombose veineuse profonde [n = 1]). De plus, à moyen terme, 12 malades ont présenté une sténose proximale symptomatique (œdèmes) d'une veine iliaque cathétérisée ayant nécessité un traitement interventionnel (dilatation par ballonnet avec pose de stents le plus souvent).

Une efficacité sur les chiffres tensionnels

Sur le critère de jugement principal la FAV "thérapeutique" a été un succès.  Au 6e mois on  constatait en consultation une baisse de 26,9 mm de la PA systolique moyenne (p < 0,0001) contre 3,7 mm dans le groupe contrôle (p = 0,31) et une réduction de 13,5 mm Hg de la PA systolique ambulatoire (p < 0,0001) contre 0,5 mm Hg dans le groupe contrôle (p = 0,86).

Il faut noter de plus que le traitement médical antihypertenseur a dû être augmenté chez 4 malades du groupe contrôle contre un seul du groupe FAV et que 3 patients du groupe témoin ont dû être hospitalisés pour crise hypertensive dans les 6 mois contre aucun du groupe FAV.

Des résultats encore très préliminaires

Que peut-on conclure de cette première étude randomisée ?

En l'absence de double aveugle, il est tout d'abord difficile d'affirmer de façon certaine l'efficacité à moyen terme de cette intervention sur les chiffres tensionnels, l'expérience des résultats très différents obtenus avec la dénervation rénale entre les études ouvertes et les études en aveugle devant servir de leçon. Cependant, la baisse immédiate de la PA lors de l'intervention elle-même et l'expérience de la pose de FAV dans d'autres indications laissent penser que l'effet placebo n'est pas déterminant.

La tolérance de cette nouvelle thérapeutique interventionnelle mériterait par ailleurs d'être mieux évaluée sur un plus grand nombre de patients, les complications à court et moyen terme paraissant loin d'être anodines. De plus, les risques à plus long terme des sténoses veineuses fréquemment observées dans cette étude restent inconnus. Quant aux effets hémodynamiques systémiques sur d'autres paramètres que la PA (débit cardiaque, pression artérielle pulmonaire...), ils justifieraient une évaluation rigoureuse dans des études ultérieures qui permettraient également de préciser les autres mécanismes potentiellement en cause dans la baisse tensionnelle.  

Si cette nouvelle thérapeutique interventionnelle mérite d'être évaluée, il est donc beaucoup trop tôt pour en envisager une large diffusion clinique comme le souligne l'éditorialiste du Lancet (2).

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Lobo M et coll. : Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study): a randomised controlled trial. Lancet 2015; publication avancée en ligne le 23 janvier 2015 (doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)62053-5).
2) Schlaich M et coll. : Central arteriovenous anastomosis in resistant hypertension ? Lancet 2015; publication avancée en ligne le 23 janvier 2015 (doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)62290-X).

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