Une supplémentation en fer proactive plutôt que réactive dans l’hémodialyse chronique

Chez les patients en hémodialyse chronique, il existe un manque en fer sous l’effet de deux phénomènes qui se conjuguent : une diminution de l’absorption et une augmentation des pertes. Dans ces conditions, l’administration intraveineuse de doses élevées de fer fait partie du traitement standard de l’anémie qui menace l’insuffisance rénale chronique. Cette stratégie est de plus en plus utilisée, mais elle n’est pas dénuée d’effets indésirables. Elle augmente en effet le risque d’infection et le stress oxydant, tout en favorisant les calcifications vasculaires et les accidents athéro-thrombotiques. Par ailleurs, les protocoles varient d’un prescripteur à l’autre car ils n’ont été soumis à aucune validation scientifique rigoureuse, l’empirisme servant de guide.

Un essai randomisé sur 2 141 patients

Un essai randomisé multicentrique ouvert vient mettre un peu d’ordre dans le paysage actuel. Deux stratégies ont été comparées, le fer étant dans les deux cas administré par voie intraveineuse sous forme de sucrose: (1) proactive : 400 mg/mois, sauf si les concentrations plasmatiques de ferritine étaient > 700 μg/l ou le taux de saturation de la transferrine ≥ 40 %) ; (2) réactive : 0 à 400 mg/mois, en cas de ferritine < 200 μg/ ou de taux de saturation de la transferrine < 20 %. Le critère de jugement primaire a combiné les évènements suivants : infarctus du myocarde (IDM) non létal, AVC non létal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou encore décès. Les critères secondaires ont été les suivants : décès considérés séparément, fréquence des infections et dose d’agents utilisés pour stimuler l’érythropoïétine. Le critère de non infériorité a été déterminé à partir du hazard ratio (HR) correspondant,  plus précisément la limite supérieure de l’intervalle de confiance à 95 % qui devait être < 1,25.

Besoins moindres en agents stimulant l’érythropoïétine

Au total, 2 141 patients ont été inclus dans l’essai et répartis dans les deux groupes, respectivement 1 093 dans le premier et 1 048 dans le second. La durée médiane du suivi a été de 2,1 années. Les doses médianes mensuelles de fer ont été respectivement de 264 mg dans le groupe 1, versus 145 mg dans le groupe 2, alors que celles des agents stimulant l’érythropoïétine se sont avérées inférieures dans le groupe 1. Les évènements composant le critère primaire ont concerné 320 patients du groupe 1 (29,3 %), versus 338 dans le groupe 2 (32,3 %), ce qui conduit à un HR de 0,85 ; intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,73 à 1,00 ; p < 0,001 pour la non-infériorité ; p = 0,04 pour la supériorité). Une approche analytique qui a pris en compte les évènements récurrents a permis d’estimer le rate ratio à 0,77 (IC, 0,66 à 0,92).

En cas d’hémodialyse chronique, la supplémentation en fer mérite d’être envisagée de manière proactive à doses élevées administrées mensuellement. Cette stratégie est apparemment plus efficace que le protocole réactif consistant à ne recourir au fer qu’en cas de besoin, en fonction de la concentration de ferritine ou du taux de saturation de la transferrine. Elle permet aussi de diminuer les doses d’agents stimulant l’érythropoïétine, ce qui témoigne d’une prévention primaire assurément plus efficace de l’anémie chronique.

Dr Peter Stratford

Référence
Macdougall IC et coll. : Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. N Engl J Med., 2019; 380 : 447-458. doi: 10.1056/NEJMoa1810742

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