AIT et « petit » AVC : une place pour l’association clopidogrel-aspirine

Dans les 90 jours qui suivent un accident vasculaire cérébral (AVC) mineur ou un accident ischémique transitoire (AIT), le risque d’AVC plus sévère oscille entre 3 et 15 %, selon les séries. Il pourrait être diminué, grâce à des doses préventives d’aspirine d’environ 20 %, si l’on en juge d’après les essais disponibles. Le clopidogrel, pour sa part, est un antiagrégant plaquettaire qui se comporte sur le plan pharmacologique comme un antagoniste des récepteurs plaquettaires du type P2Y12. L’association clopidogrel-aspirine s’est par ailleurs révélée plus efficace que l’aspirine en monothérapie quant à la réduction de la fréquence des évènements ischémiques compliquant les syndromes coronaires aigus. Ce bénéfice est-il concevable dans le cadre des AVC ischémiques mineurs et des AIT en termes de prévention secondaire ? Cette question a déjà suscité la mise en route de deux essais randomisés, dont POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke) en cours et CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Non disabling Cerebrovascular Events). Ce dernier, réalisé en Chine, suggère que l’association clopidogrel-aspirine réduit de 32 % le risque d’AVC chez les patients à haut risque précédemment définis, comparativement à une monothérapie par l’aspirine, sans majorer pour autant le risque d’hémorragie intracérébrale. Ces traitements débutés dans les 24 heures qui ont suivi l’évènement cérébrovasculaire aigu inaugural ont été administrés pendant 3 mois.

Près de 5 000 patients dans un essai international…

Un essai randomisé multicentrique international vient compléter l’étude CHANCE sur un effectif plus conséquent et plus diversifié d’un point de vue ethnique.

Les patients, tous victimes d’un AVC mineur ou d’un AIT, recrutés au sein de 269 sites internationaux ont été répartis en 2 groupes : (1) clopidogrel à la dose de charge de 600 mg le premier jour, ramenée à 75 mg/j les jours suivants + aspirine (entre 50 et 325 mg/j) ; (2) aspirine en monothérapie (50 à 325 mg/j) + placebo. La dose d’aspirine dans chaque groupe a été laissée à l’appréciation de chaque investigateur, dans les limites prédéfinies. Le critère de jugement primaire a évalué la fréquence de divers évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM)  survenus au cours des 90 jours suivant l’accident initial : AVC ischémique, infarctus du myocarde (IDM) ou encore décès cardiovasculaire d’origine ischémique.

L’essai a été interrompu prématurément, alors que le recrutement était à 84 % de l’effectif prévu soit 4 881 patients. Cette décision a été prise car, dans le groupe clopidogrel+aspirine, la fréquence des évènements ischémiques majeurs et des hémorragies majeures avait atteint le seuil de signification statistique.

Moins d’événements cardiovasculaires mais plus d’hémorragies majeures

Au total, 121 ECVM sont survenus, le plus souvent au cours de la première semaine, chez 121 des 2 432 patients (5,0 %) traités par clopidogrel + aspirine versus 160/2 449 (6,5 %) dans l’autre groupe, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,75 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,59 à 0,95 ; p = 0,02). Des hémorragies majeures sont survenues chez 23 patients du premier groupe (0,9 %), versus 10 (0,4 %) dans le second (aspirine +placebo), soit un HR de 2,32 (IC, 1,10 à 4,87 ; p = 0,02).

Cet essai randomisé multicentrique international conclut à l’efficacité relative de l’association clopidogrel + aspirine chez les patients victimes d’un AVC mineur ou d’un AIT dans les 24 heures qui ont précédé. Cette association diminue modérément la fréquence des ECVM d’origine ischémique dans les 3 mois qui suivent, au prix d’une majoration significative du risque d’hémorragies majeures, avec un IC assez large du fait de la rareté de ces dernières. D’autres études restent nécessaires du fait des incertitudes actuelles sur le rapport bénéfice/risque de cette association médicamenteuse.

Dr Peter Stratford

Référence
Johnston SC et coll. : Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med., 2018; 379 : 215-225.

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